Modules

Complexité des soins aux personnes âgées

Partie n° 7

Une rencontre d’équipe a été convoquée afin de discuter des options pour le congé de Jack. Le Dr Edelman a décidé de demander à Craig Stevens, son fournisseur de soins de santé primaires ainsi qu’à Jack et à Penny d’assister à la rencontre, après une discussion rapide de l’équipe. Linda Speakman préside la rencontre à titre de travailleuse sociale.

 

  • Linda Speakman : Avant que le patient et sa fille arrivent, je crois qu’il serait utile de passer en revue le cas. M. Jack McTeer a été admis il y a six semaines. Il présentait un délire causé par un ulcère infecté à la jambe. Les docteurs Edelman et Sakowski ont commencé à traiter l’infection et ont recommandé l’amputation de la jambe. M. McTeer était d’abord très réticent à l’amputation. Le Dr Edelman était préoccupé par le fait que M. McTeer souffrait peut-être de dépression et qu’il n’avait pas les capacités nécessaire pour prendre les décisions. Par conséquent, il a consulté un psychiatre, le Dr Ormerod. Bon, le Dr Ormerod a jugé que M. McTeer était apte à consentir au traitement, et avec le temps, M. McTeer a finalement accepté la chirurgie. L’amputation a été réalisée il y a cinq semaines. La fille de M. McTeer, qui l’aide, habite loin de chez lui. De plus, la capacité de M. McTeer à s’occuper de lui-même compte tenue de la rapide dégradation de son état, avant son admission à l’hôpital, est une source d’inquiétude puisque nous allons bientôt lui donner son congé. Donc, nous sommes ici aujourd’hui pour établir un plan de congé pour M. McTeer. Il y a des préoccupations selon lesquelles il ne pourra pas s’occuper de lui-même et il aura besoin de soutien dans la collectivité, notamment des soins à domicile. Alors, est-ce-que vous avez quelque chose à ajouter avant que M. McTeer et sa fille arrivent, des choses que l’on ne voudrait pas dire devant eux? Dr Edelman, vous êtes son principal médecin à l’hôpital, voulez-vous commencer?

    Dr Edelman : Ah bien sûr. Écoutez, je connais maintenant très bien M. McTeer. C’est un fermier borné mais tenace qui accorde beaucoup d’importance à son indépendance. La première fois que je l’ai vu, il était clairement en état de délire mais quand son état c’était amélioré, qu’on a essayé de lui faire signer le consentement pour l’amputation, il a dit oui, ensuite non, ensuite oui encore, et ainsi de suite. Et jusqu’à maintenant, il n’a pas voulu regarder les options en matière de résidence. Je pense qu’il comprend les conséquences possibles d’un retour à la maison. Mais je ne crois pas qu’il soit prêt, et je ne suis pas du tout convaincu que, que le fait qu’il prenne la mauvaise décision de retourner à la maison soit en fait un signe qu’il est apte à vivre seul. Lui et sa fille se sont souvent disputés à ce sujet-là, et il y a rien de réglé encore. Bon sur une note positive, évidemment il est stable et prend ses médicaments par voie orale et, on s’entend que ça aide. Mais je suis aussi un peu inquiet au sujet de sa fille, Penny. Il me semble en ce moment qu’elle est devenue plus anxieuse et elle est vraiment préoccupée par le fait qu’elle se sent obligé de trouver une solution mais qu’elle n’a pas de plan. Elle va avoir besoin d’autant de soutien que son père.

    Linda Speakman : Alors Dr Edelman, si M. McTeer insiste pour retourner chez lui, est-ce qu’on peut lui refuser?

    Dr Edelman : Non, non, on ne peut pas. Non, on peut lui souligner évidemment tous les problèmes, mais en bout de ligne, c’est son choix.

    Linda Speakman : D’accord. Mais qu’en est-il de sa capacité à se débrouiller de manière indépendante? Jennifer, vous l’avez évalué.

    Jennifer Taylor : Oui, en tant qu’ergothérapeute affectée à ce cas, j’ai évalué sa capacité de se débrouiller de manière indépendante, même si je n’ai pas vu sa maison. Concernant son transfère de poids, j’ai eh, j’ai compris qu’il le fait très bien, mais il est très fort dure de son corps. Il est, cependant il n’est vraiment pas stable sur des béquilles. Je ne suis pas convaincue qu’il pourrait préparer ses repas, et bien sûr, il ne peut pas conduire alors il aura besoin des soins à domicile pour plusieurs activités quotidiennes. J’ai évalué sa capacité à cuisiner, à voir son hygiène et à s’habiller, et il aura besoin de beaucoup de soutien. Je crois qu’il pourrait potentiellement être en sécurité à la maison mais seulement avec un soutien adéquat. Et vous avez raison, il est très borné, et n’est pas prêt à modifier sa routine.

    Linda Speakman : On peut installer un système d’alerte médicale et engager des travailleurs de soutien personnel. Cela va coûter de l’argent bien entendue, et on va devoir en parler à M. McTeer. Craig, vous le connaissez depuis plus longtemps que nous. Croyez-vous qu’il peut s’organiser avec tout ça?

    Craig Stevens : Mais, tout d’abord, je vous remercie de m’avoir invité à cette réunion. Trop souvent, on reçoit des lettres de congé sans aucune rétroaction de notre part. Moi je suis un petit peu plus optimiste au sujet de Jack. Il a été capable de prendre ses médicaments. Maintenant qu’il les prend par voit orale plutôt que par injection, ça sa l’aide. De plus nous offrons d’assez bons soins à domicile dans notre secteur. Je pourrais prendre de ses nouvelles par téléphone, le visiter de temps en temps et, je suis d’accord en ce qui a trait à sa fille. Elle semble beaucoup plus anxieuse.

    Linda Speakman : Merci Craig. Bon j’ai les renseignements sur les possibilités en matière de congé ici. Faisons entrer Jack et sa fille pour les examiner ensemble.

    Linda Speakman : Bonjour M. McTeer. Mme Simons, nous sommes très reconnaissants que vous soyez venus.

    Penny : Bien, j’ai pris une journée de congé.

    Jack : Bien, qu’est-ce qui se passe? C’est l’Inquisition?

    Linda Speakman : Pas du tout, M. McTeer. Comme vous rétablissez bien, nous avons pensé que nous devrions discuter des prochaines étapes dans votre convalescence. Nous appelons ça la planification du congé.

    Jack : C’est très simple, je veux retourner chez moi. Pas besoin d’en parler.

    Linda Speakman : Nous savons c’est ce que vous voulez, M. McTeer. Cependant, nous avons certaines préoccupations importantes quant à votre sécurité et votre capacité de vous occuper de vous‑même. Avez-vous pensé à comment vous aller vous organiser?

    Jack : Je suis capable de me déplacer ici avec ce fauteuil. Je peux faire la même chose chez moi.

    Linda Speakman : Mme Simons, avant que votre père tombe malade, vous le visitiez à quelle fréquence?

    Penny : Au deux semaines environ.

    Linda Speakman : S’il avait besoin plus d’aide, seriez-vous capable de vous organiser?

    Penny : Je ne sais pas. Me rendre chez lui, faire le lavage, faire l’épicerie et un peu de ménage me prend toute une journée. Papa, as-tu songé d’aller vivre ailleurs? Peut-être comme une maison de retraite près de chez moi où je pourrais te rendre visite plus souvent.

    Linda Speakman : Effectivement, nous en avons parlé. Il y a de beaux endroits. Ça coûte de l’argent, bien entendu. Cependant, recourir aux services de soutien à domicile c’est également coûteux. Aussi, vous allez devoir vous acheter un fauteuil roulant.

    Dr Edelman : Et M. McTeer, ça va prendre un certain temps avant que vous ayez votre prothèse, que vous appreniez à marcher de nouveau. D’ici là, je ne pense vraiment pas que vous allez être en sécurité seule à la maison.

    Jack : Vous êtes tous en train de former une alliance contre moi. Ce que vous ne comprenez pas c’est qu’une maison de retraite me semble pire que la mort. Vous ne savez pas comment ça a été pour moi dans cet hôpital. Je vous en suis reconnaissant, mais je veux simplement retourner chez moi.

    Jennifer Taylor : Nous vous comprenons, M. McTeer, mais il y a beaucoup de soutien de disponible, et nous allons assurément vous fournir avec le plus de ressources possible.

    Dr Edelman : Votre fille, et nous tous d’ailleurs, on veut simplement que vous soyez en sécurité et en santé et que tout aye bien pour vous.

    Linda Speakman : Essayons de trouver une solution. OK. Nous pouvons solliciter des services de soutien à domicile et vous pouvez voir comment vous débrouiller avec elle pendant une période d’essai. Ça vous donnerait la chance de vivre les difficultés et de voir comment vous organisez avec ça. Vous allez peut-être devoir payer pour certains de ces services, M. McTeer. Aussi, seriez-vous disponible pour aller visiter certaines des maisons de retraite dans le secteur de votre fille? Ça vous donnerais la chance de parler à certaines personnes là‑bas. Elles sont peut-être plus agréable que vous le croyez.

    Penny : Je pourrais prendre une journée de congé et aller avec toi, papa.

    Jack : D’accord. Nous pourrons en parler et voir comment ça va.

    Penny :  C’est génial. Où est-ce qu’on commence?

Commentaires

Cette scène est similaire à la dernière scène du module n° 3, et certains des exercices liés à ce cas s’appliquent ici aussi. Vous devriez examiner ces exercices pour voir en quoi ils s’appliquent à ce cas.

Une différence majeure entre les deux cas, c’est que, dans le module n° 3, le patient bénéficie de plus de soutien familial que Jack. De plus, Jack aura besoin de beaucoup de services de soutien, et il devra en payer une partie. Malgré tout, Jack veut retourner à la maison.

Puisque la sécurité du patient est la principale préoccupation, mais que les ressources sont limitées, quels autres facteurs jouent un rôle dans la planification du congé? Compte tenu de la rareté des ressources de soins de santé communautaires, dans quelle mesure l’équipe chargée du congé devrait-elle prendre en considération les enjeux liés à l’affectation des ressources? Si ce cas se produisait dans votre province ou votre territoire, à quelles ressources Jack aurait-il accès? Une réadmission ou un congé manqué en raison d’un manque de soutien est une autre préoccupation possible.

L’équipe a mis au point un plan de congé et en a convenu. Pour chaque personne présente, dressez la liste des compromis faits pour trouver une solution réalisable et mutuellement acceptable.

Ressources

Nous vous encourageons de réviser les ressources suivantes afin d’en apprendre plus au sujet de quitter l’urgence malgré un avis médical contraire :

Exercice de réflexion n° 4

L’équipe a mis au point un plan de congé pour Jack et en a convenu. Pour chaque personne présente, dressez la liste des compromis faits pour trouver une solution réalisable et mutuellement acceptable.


 

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