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Consentement et confidentialité

Partie n° 1

Introduction

Vous allez rencontrer sous peu la famille Lemont. Le médecin sait que l’époux de Janice, Mike, vient d’apprendre qu’il est porteur du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Cela fait quelque temps déjà qu’il a des relations bisexuelles. Mike a dit au médecin qu’il était heureux avec Janice et qu’il tenait à sa famille, mais qu’il a constaté qu’il lui était difficile de résister à ses tendances bisexuelles. Le médecin a conseillé à Mike de dire à Janice qu’il était porteur du VIH, parce qu’elle devra se soumettre à des tests. Il a offert son aide, mais Mike a préféré s’en occuper lui‑même. Janice entre maintenant dans le cabinet du médecin.

  • Dr Randall : Bonjour Janice, comment ça va?

    Janice : Ça va, un peu fatiguée. Probablement à cause du début de grossesse.

    Dr Randall : Grossesse! Tu penses que tu es enceinte?

    Janice : Je le sais. Je me sens enceinte, le test est positif puis ça fait maintenant deux mois sans menstruations.

    Dr Randall : Ah bon… je ne savais pas que vous vouliez avoir un autre enfant, comment vous vous sentez là-dedans tous les deux?

    Janice : On a toujours su qu’on en voulait un autre, un deuxième enfant… un de ces jours en tout cas, mais je crois que Mike panique un peu. Sam fait enfin ses nuits, je pense qu’il craint de nouvelles nuits blanches.

    Dr Randall : Mike t’a dit qu’il paniquait?

    Janice : Non, mais je le vois dans son comportement, disons qu’il est un peu renfermé, son état m’inquiète un peu. Peut-être qu’il est un peu déprimé?

    Dr Randall : Ah oui, tu crois qu’il devrait parler à quelqu’un?

    Janice : Tu connais Mike, il ne se confie pas facilement.

    Dr Randall : Bon, confirmons d’abord que tu es enceinte et on fera des analyses sanguines. Quels sont tes symptômes?

    Janice : Oh, les choses typiques : j’ai les seins sensibles, un peu fatiguée, les nausées, et puis pas de menstruations.

    Dr Randall : On dirait effectivement que tu es enceinte. Est-ce qu’il y a eu des changements depuis ta dernière grossesse?

    Janice : Non.

    Dr Randall : Tu ne fumes pas?

    Janice : Non.

    Dr Randall : Non… pas d’alcool?

    Janice : Non.

    Dr Randall : Et les drogues illicites?

    Janice : Non [en souriant] puis je prends mes comprimés d’acide folique.

    Dr Randall : Excellent. Bon, bien faisons les tests de sang puis… Et si tu t’inquiètes pour Mike, demande-lui de venir me voir, on va se parler.

    Janice : D’accord, je ferai ça. Merci.

    Dr Randall : De rien.

Exercice de réflexion n° 1

Les exercices de réflexion portent sur des enjeux éthiques, communicationnels et culturels. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses, mais certaines réponses sont meilleures que d’autres.

Lisez les options et les questions qui y sont associées. Pour vous aider à comprendre comment chaque option se présente dans la relation entre le médecin et son patient, trois options sont accompagnées d’un extrait vidéo. Lisez les questions associées à chaque option avant de faire votre choix. Quand vous aurez terminé l’exercice de réflexion, vous pouvez lire les commentaires ou consulter d’autres ressources.

Vous avez dit à Janice qu’elle doit se soumettre aux tests prénataux de routine.

Dr Randall : Comme tu le sais Janice, quand une femme est enceinte, on procède à diverses analyses sanguines de routine pour contrôler son état de santé.

Janice : Oui, comme la dernière fois.

Dr Randall : C’est ça. Donc on va vérifier l’hémoglobine, les leucocytesah, pas besoin de test de rubéole, tu l’as passé la dernière fois. On analyse aussi l’urine… les examens de routine quoi, ah et puis le VIH.

Janice : Le VIH?!

Dr Randall : Ah oui, c’est de routine maintenant.

Janice : C’est nouveau ça?

Dr Randall : On se dit qu’en testant tout le monde, on repère des résultats positifs à temps.

Dr Randall : Comme tu le sais Janice, quand une femme est enceinte, on procède à diverses analyses sanguines de routine pour contrôler son état de santé.

Janice : Oui, comme la dernière fois.

Dr Randall : C’est ça, donc les tests vont vérifier l’hémoglobine, les leucocytes ah, pas besoin de test de rubéole, tu l’as passé la dernière fois. Bon, on fera aussi l’analyse de l’urine… les examens de routine quoi, ah et puis le VIH.

Janice : Le VIH ?! C’est nouveau ça?

Dr Randall : Bien, c’est que… tu sais c’est une réalité maintenant, depuis un bout de temps en fait. Alors, penses-tu que tu pourrais être à risque pour le VIH?

Janice : Non, tu sais Mike et moi, on est ensemble depuis si longtemps.

Dr Randall : Et tu es certaine que Mike t’a toujours été fidèle?

Janice : À ce que je sache, je pense en tout cas. [Sourires]

Dr Randall : Hmm… bien, tu sais, le VIH, c’est une réalité maintenant. Peut-être que tu devrais lui en parler.

Janice : Es-tu en train de me suggérer quelque chose?

Dr Randall : Janice, avant de poursuivre, il y a quelque chose dont Mike et toi devriez discuter.

Janice : Qu’est-ce que tu veux dire?

Dr Randall : Je ne peux vraiment pas t’en dire plus pour l’instant, avant que je vous ai tous les deux devant moi.

Janice : Il y a un problème?

Dr Randall : Hum… c’est tout ce que je peux te dire pour le moment.

Janice : Je ne comprends pas, pourquoi attendre que Mike soit là?

Dr Randall : Je préfère ne rien dire tant qu’on ne sera pas ensemble tous les trois. Tu crois que tu pourrais lui demander de t’accompagner?

Janice : Oui, oui oui, je pense, oui.

Dr Randall : Parfait.

Option n° 4

Vous dites à Janice qu’en plus des tests prénataux de routine, elle doit se soumettre au test de dépistage du VIH parce que, comme vous êtes obligé de le lui dire pour sa propre protection, Mike est porteur du virus.

  • Quel principe de l’interaction entre le médecin et son patient appliquez‑vous si vous agissez ainsi?
  • Pourquoi choisiriez‑vous d’agir ainsi?

(Il n’y a pas de vidéo pour cette option.)

Commentaires

Commentaires associés à l’option no 1
En général, il n’est pas nécessaire d’obtenir un consentement officiel lorsqu’il s’agit d’une procédure à faible niveau de risque comme les analyses sanguines de routine. Le fait que la patiente soit de toute évidence d’accord pour se soumettre à cette procédure est suffisant. Dans le cas qui nous occupe, vous cherchez peut‑être à éviter que Janice ne ressente de l’anxiété, car il se peut très bien qu’elle ne soit pas porteuse du virus. Même s’il est louable de chercher à ne pas nuire (principe de la non‑malfaisance), le fait que vous ayez reçu de l’information privilégiée (au sujet de Mike) peut rendre cette option faussement pertinente. En fait, il s’agirait plutôt d’un exemple de « privilège thérapeutique ». Une approche paternaliste de ce type est rarement acceptable.

Étant donné les suites des tests de dépistage du VIH, même lorsqu’il s’agit d’une situation à faible risque (et ce n’est pas le cas), on ne peut pas considérer qu’il s’agit d’un test « de routine » comme le sont les tests d’hémoglobine ou de glycémie. On pourrait faire valoir que, même lorsqu’il s’agit de tests de routine, le médecin fait bien de dire pourquoi il veut faire ce test et s’il aura des répercussions importantes sur le patient. (Par exemple, est‑il important pour un pilote de savoir qu’il est diabétique?) Un patient à qui son médecin explique son raisonnement et les raisons pour lesquelles il recommande un test ou un autre sera davantage porté à estimer qu’on prend soin de lui et disposé à participer.

Commentaires associés à l’option no 2
Selon les lignes directrices canadiennes, un test de dépistage du VIH est recommandé pour toutes les femmes enceintes, mais ces lignes directrices sont appliquées de manière différente dans les provinces et territoires. Toutefois, on indique qu’une consultation fait partie du processus. La teneur de la discussion dépendra de la situation de chaque patient. Janice, par exemple, n’a de toute évidence aucun comportement sexuel à risque élevé. Le médecin doit obtenir son consentement officiel, par écrit ou verbalement, avant de commander ce test. Il faut que le médecin dise à sa patiente qu’il demande ce test et qu’il lui offre des conseils; il fera ce test sauf si elle demande explicitement qu’il ne le fasse pas. Réfléchissez aux implications pour le médecin de la façon dont la demande de test de dépistage du VIH est présentée à la patiente. Se peut‑il qu’il y ait un écart entre le respect obligatoire des lignes directrices et un comportement conforme à l’éthique? Dans le cas qui nous occupe, Janice a‑t‑elle vraiment donné un consentement éclairé?

Commentaires associés à l’option no 3
Vous hésitez entre votre devoir de confidentialité à l’égard de Mike et votre devoir de bienfaisance à l’égard de Janice, à qui vous devez fournir les meilleurs soins possibles. Toutefois, si vous dites à Janice de parler du VIH avec Mike, n’êtes‑vous pas en train de contrevenir à votre devoir de confidentialité à l’égard de Mike? En outre, si vous lui suggérez de parler à son époux, ne manquez‑vous pas à votre devoir de diligence à l’égard de ces deux patients? Ils pourraient s’adresser à un autre médecin et, le cas échéant, ce dernier connaîtra‑t‑il la situation de Mike? Le comportement sexuel est un sujet plutôt délicat dans un couple. Même si vous n’avez aucune raison particulière de soupçonner que la question pourrait donner lieu à des scènes de violence conjugale, vous devez toujours garder en tête que cela est possible. Vous feriez mieux de tâter le terrain ou encore de demander aux deux époux de se présenter ensemble à votre cabinet.

Pour obtenir davantage d’information, veuillez consulter le Code de déontologie de l’Association médicale canadienne.

Commentaires associés à l’option no 4
Si vous choisissez cette option, vous placez l’obligation de mettre en garde au‑dessus du devoir de confidentialité. Cela pourrait être approprié si Mike avait refusé d’informer Janice du fait qu’il était porteur du virus et si vous deviez craindre qu’elle coure toujours un risque. Selon les lignes directrices, un médecin qui croit qu’il existe un danger clair et immédiat pour une autre personne ou pour la société a l’obligation de mettre en garde. Dans le cas qui nous occupe, cela est‑il nécessaire? En quoi serait‑il bénéfique pour Janice d’avoir cette information? Quel préjudice pourrait‑elle subir si elle l’apprenait? Vous ne devez agir de cette façon que si vous avez épuisé toutes les autres options.

Prenez également connaissance des commentaires sur le cas Tarasoff, à la fin de la présente étude.

Étude de cas (suite)

Le médecin décide tout simplement de dire à sa patiente qu’il demandera des analyses sanguines de routine (ce qui comprend un test de dépistage du VIH), et lui demande de prendre rendez‑vous pour la semaine suivante. Il ne lui dit pas qu’il inclut le test de VIH.

  • Dr Randall : Allô, Mike?

    Mike : Salut!

    Dr Randall : Oui, c’est Dr Randall. J’appelle parce que je viens tout juste de parler à Janice et je me demande si tu lui as parlé pour le VIH?

    Mike : Euh bien, non. J’ai essayé, mais je ne sais pas comment lui dire…

    Dr Randall : Tu es au courant de l’état de Janice?

    Mike : Tu veux dire qu’elle peut être enceinte?

    Dr Randall : Oui, et tu sais qu’elle peut être à risque et le bébé aussi. Si Janice est séropositive, elle doit suivre des traitements le plus tôt possible pour protéger le bébé.

    Mike : Je ne savais pas qu’il y avait des traitements, je me sens mal du fait que j’ai peut-être mis le bébé à risque. Je ne veux même pas m’imaginer ce qui va arriver si Janice…

    Dr Randall : Mike, je sais que c’est une situation très difficile… il y a quand même des choses qu’on peut faire. Je peux t’aider. Est-ce que tu veux que je t’aide à informer Janice?

    Mike : Euh… je ne sais pas… Je devrais être capable de… ouais, non… j’aimerais ça que tu m’aides, merci.

    Dr Randall : Bon, Janice va venir me voir demain à 11 h pour les résultats d’examen. Est-ce que tu peux l’accompagner?

    Mike : Je vais être là. Merci docteur.

    Dr Randall : Pas de problème, on se voit demain.

Après la conversation téléphonique, le médecin reçoit Mike et Janice dans son cabinet.

  • Dr Randall : Je suis content de pouvoir vous voir tous les deux aujourd’hui.

    Janice : Alors docteur, quelles sont les bonnes nouvelles?

    Dr Randall : Et bien Janice, comme tu t’y attendais, tu es effectivement enceinte. Est-ce que c’est quelque chose pour laquelle je peux vous féliciter tous les deux?

    Janice : Bien oui, moi je suis plutôt contente. Mais Mike, je n’en suis pas certaine.

    Mike : Non, non, je suis content, c’est juste qu’il y a peut-être un problème.

    Janice : Quel problème?

    Mike : Bien…

    Dr Randall : Hum… Janice, une des raisons pour lesquelles je t’ai demandé de venir aujourd’hui c’est parce qu’il y a quelque chose d’important dont on doit discuter. Tu n’es pas au courant puis je suis désolé d’avoir à te l’apprendre, mais la santé de Mike est préoccupante. Mike est venu me voir pour des analyses sanguines il y a quelques semaines pour ses assurances. Les tests ont révélé que Mike est séropositif.

    Janice : Quoi? Mais, comment? Pourquoi tu ne m’as rien dit?

    Mike : J’ai essayé… Mais, je ne savais pas comment… je…

    Dr Randall : Janice, il y a autre chose…

    Janice : Un instant! Tu me dis ça maintenant! Quand tu le savais depuis le début. Puis tu ne m’as rien dit quand j’étais ici l’autre jour? C’était pour ça le test pour le VIH? Mais comment tu as pu me faire ça?…

    Mike : Janice, ça n’a pas de rapport avec le docteur…

    Janice : Ah, je ne pense pas, moi!

    Dr Randall : Janice, je comprends que tu es ébranlée…

    Janice : Tu comprends?! Mais tu n’as aucune idée comment je me sens…

    Dr Randall : Non, bien sûr. Mais, je peux voir que tu es ébranlée. Je voudrais juste qu’on prenne un peu de recul, pour que je puisse te donner l’information dont tu vas avoir besoin. Ok?

    Janice : Oui, ok.

    Dr Randall : D’abord, laisse-moi te présenter mes excuses. Je suis désolé si tu crois que j’ai trahi ta confiance. Ce n’était certainement pas ça mon intention. Mais, si j’avais parlé, c’est la confiance de Mike que j’aurais trahi. Mike est mon patient aussi. Si je t’avais révélé des choses sur son état… Bon, j’aurais peut-être pu faire les choses autrement, j’aurais probablement dû vous rencontrer tous les deux pour en parler avant de faire les tests, mais beaucoup de médecins font les tests de séropositivité pendant la grossesse. Moi, j’étais sous l’impression que le temps pressait et ça serait plus prudent d’agir le plus rapidement possible. Maintenant, vous allez avoir à discuter de beaucoup de choses. Et puis je suis là, si vous voulez me parler, mais si vous préférez, je peux vous fixer un rendez-vous avec un conseiller. Pensez-y. Janice, il y a autre chose dont je dois te parler. Je suis vraiment désolé, j’ai reçu les résultats de tes tests puis je n’ai pas de bonnes nouvelles.

    Janice : Ah non!

    Dr Randall : Tu es effectivement séropositive.

    Mike : Janice, je suis désolé… J’ai…

    Janice : Et puis quoi? Tu vas transmettre ça à tout le monde, c’est ça? Qu’est-ce qu’on va faire? Puis nos bébés dans tout ça?

    Dr Randall : Écoutez, écoutez… vous allez avoir beaucoup, beaucoup de questions, et je vais être là avec vous et je vais vous donner le maximum de renseignements…

    Janice : Mais qu’est-ce qu’on va faire?

Vérification des connaissances

    Choisissez autant de réponses que vous le voulez dans la liste.

 

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