Ce cas concerne les lesbiennes, gais, bisexuels, trans et allosexuels (LGBTA) et, plus particulièrement, une femme transgenre et ses interactions avec les intervenants du système de soins de santé.

Au cours des dernières décennies, notre société a apporté beaucoup d’améliorations pour les gens LGBTA, et les lois qui la régissent sont passées de discriminatoires à des lois qui reconnaissent les droits des personnes LGBTA. Ces changements se reflètent aussi dans les soins de santé.

[Traduction]
« Heureusement, la situation s’améliore : les facultés de médecine incluent davantage de cours portant sur les LGBTA dans leur programme, et une formation sur les compétences culturelles relatives à ces gens est offerte aux professionnels de la santé. Des lignes directrices ont été élaborées afin de mieux appuyer les médecins de famille en leur permettant de fournir des soins complets aux patients transgenres, y compris l’hormonothérapie. » (Dre A. Bourns, 2015)

Dans ce scénario, nous allons étudier comment un médecin interagit avec une patiente transgenre, les problèmes qui surviennent et les possibilités qu’ils offrent d’étendre les connaissances et la compréhension.

Collaborateur

• Expliquer les effets des valeurs personnelles, des préjugés et des limites professionnelles du médecin sur le processus de consultation. (2.1)
• Reconnaître qu’un cas clinique donné puisse exiger des compétences que l’on ne possède pas soi-même et déterminer l’urgence de la situation. (2.2)
• Déterminer la personne ou le service possédant les compétences ou les connaissances requises. (2.3)
• Bien communiquer verbalement et par écrit avec les personnes consultées. (2.4)

Gestionnaire

• Décrire les obligations et responsabilités de l’administration et de la gestion d’un cabinet, y compris les finances et les ressources humaines. (1.1)
• Communiquer aux patients ou à leur famille les renseignements sur le cabinet : coordonnées, personnel, limites de service, etc. (1.3)

Professionel

• Accepter la responsabilité d’assurer la continuité des soins. (2.2)
• Comprendre les circonstances dans lesquelles il n’est plus nécessaire d’assurer la continuité des soins (p. ex. transfert). (2.2.2)
• Être conscient de l’existence possible de préjugés pouvant influencer le jugement (6.2.1)

Visitez la page suivante pour obtenir une liste complète des rôles CanMEDS : inscriptionmed.ca/orientation_/a-propos-du-programme-competence-en-matiere-de-commumunication-et-de-culture/

• Tenir compte de l’expérience et de la situation du patient pour reconnaître et prendre en charge les problèmes.
• Établir l’importance et la priorité des divers éléments d’une situation et en tenir compte.
• Prendre les patients en charge en appliquant les pratiques exemplaires qui existent.
• Faire preuve de respect ou de sens des responsabilités.

• Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes au sein de services de consultation externe et poser un diagnostic (2)
• Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies chroniques dans divers établissements de soins multiples et poser un diagnostic (3)
• Reconnaître les stratégies appropriées en matière de prévention de la maladie et de promotion de la santé et les mettre en oeuvre (4)
• Faire preuve d’un comportement qui soutient l’apprentissage continu (11)

Compétences essentielles

• Acquérir et conserver la maîtrise de la connaissance, des compétences et des attitudes cliniques appropriées à la médecine interne (2)
• Effectuer une évaluation complète et appropriée du patient, notamment en recueillant une anamnèse complète, en procédant à un examen physique organisé fondé sur des hypothèses et en faisant preuve d’une capacité de synthétiser l’information afin de créer un plan de traitement approprié et d’effectuer un suivi, y compris :
  • le fait de reconnaître et d’évaluer de façon efficace les patients instables et d’entamer la manoeuvre de réanimation appropriée
  • le fait d’être capable d’évaluer les patients atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques et de concevoir un plan d’investigation et de prise en charge détaillé (3)
• Consulter avec d’autres professionnels de la santé de façon appropriée, reconnaître les limites de l’expertise de chacun (5)
• Tisser des liens et créer une relation thérapeutique de confiance conforme à l’éthique avec les patients et les familles (8)
• Recueille de façon exacte et synthétise les renseignements pertinents et les points de vue des patients et des familles, des collègues et des autres professionnels de la santé (9)
• S’assurer que les patients, les familles et les autres professionnels ont une compréhension commune des questions, des problèmes et des plans en vue de la conception d’un plan de soins partagé (12)
• Faire preuve d’un engagement envers les patients, la profession et la société au moyen d’une pratique conforme à l’éthique (19)
• Faire preuve d’une connaissance des codes déontologiques, juridiques et éthiques des médecins et la mettre en pratique (21)

En tant que médecin exerçant en pratique privée ou de groupe, vous employez du personnel de bureau. Dans la plupart des cas, la réceptionniste est la première personne avec qui un patient interagit dans votre cabinet. Comme dans le cas du médecin et de tous les membres du personnel, les paroles, le comportement et l’attitude de la réceptionniste influent et se reflètent sur la culture du cabinet.

• Dans la scène entre Carla et Betty, quelle pourrait être la réaction de Carla au comportement de Betty, et vice versa?
• Quel ton cette première rencontre donne-t-elle pour les interactions ultérieures?
• Quelles conversations sont appropriées pour une aire d’accueil?

Les réceptionnistes doivent souvent demander aux patients des renseignements de base (date de naissance, adresse, état civil, plus proche parent, etc.). Selon la configuration du bureau, leur conversation pourrait être entendue par d’autres patients.

Dans le présent cas, Carla (la patiente) commence la conversation. S’agit-il d’une atteinte à la vie privée? Qu’en est-il si c’est la réceptionniste qui entame la conversation?

Quels changements pourrait on apporter à la configuration de la salle d’attente pour améliorer la protection de la vie privée des patients et la confidentialité des interactions avec ces derniers?

Quels renseignements et directives le médecin devrait-il donner au personnel du bureau au sujet de la confidentialité des interactions avec les patients?

Carla est invitée à se rendre à la salle 2 pour voir le médecin en consultation. Imaginez comment ce serait de vous retrouver dans le cabinet d’un médecin que vous ne connaissez pas. Où est la salle 2? La porte est-elle ouverte ou fermée? Si elle est fermée, dois-je frapper? Cette situation influerait-elle sur vos sentiments par rapport à votre rencontre avec le médecin?

Comment les médecins devraient-ils gérer les employés de bureau? Si vous teniez une réunion avec les membres du personnel, qu’est-ce que vous leur diriez au sujet de la façon dont ils doivent se comporter auprès des patients? Comment vous y prendriez-vous pour surveiller leurs comportements? Comment donneriez-vous l’exemple des comportements que vous attendez?

Est-ce que vous :

• Mèneriez une enquête auprès des patients?
• Le demanderiez aux patients directement?
• Demanderiez aux employés comment ils se sentent par rapport aux patients?
• Écouteriez les échanges et les conversations tenus dans l’aire d’accueil en laissant votre porte ouverte?

Réfléchissez aux 30 premières secondes de la rencontre entre le médecin et la patiente. Dans le module sur les compétences en communications, nous avons souligné l’importance de cette brève interaction initiale et du langage corporel pour ce qui est d’établir une approche de communication axée sur le patient.

Le langage non verbal de Carla révèle qu’elle est une femme transgenre. En l’occurrence, le médecin ne peut pas la désigner comme telle, alors il ne comprend pas clairement la situation.

Quelle a été votre réaction émotionnelle initiale à l’égard des renseignements fournis par Carla? Qu’avez-vous ressenti? La réaction d’une personne face à des personnes LGBTA dépend de sa connaissance de ces gens, en l’occurrence, les transgenres, de leurs antécédents culturels et religieux, de sa propre perception de l’identité sexuelle et du fait qu’elle appartient ou non à la communauté LGBTA.

Comment croyez-vous que le D^r Ingram répondra à la question de Carla? En tant que médecins, nous avons été formés afin d’être en contrôle et de connaître les réponses et nous sommes mal à l’aise face à l’incertitude, à l’ambiguïté et au manque de connaissances. C’est peut-être pourquoi le D^r Ingram se concentre sur des questions concrètes (p. ex. médicaments, liste des interventions chirurgicales); il est à l’aise avec ces éléments. Carla lui a fourni beaucoup de renseignements sur elle-même, renseignements que lui-même a tenté d’éviter. Avez-vous déjà vécu une situation semblable dans votre pratique?

Nous ne voulons peut être pas l’admettre, mais les médecins ont des sentiments et des croyances qui peuvent avoir une incidence négative sur leurs comportements à l’égard des patients. Le D^r Ingram a peut être été élevé dans un milieu homophobe. Il est peut-être confus au sujet de sa propre sexualité. Nous ne le savons pas.

Quel que soit le cas, nos lignes directrices professionnelles exigent que nous soyons conscients de nos émotions et de la façon dont elles peuvent influer, sans que nous en soyons conscients, sur les soins que nous offrons à un patient.

Ainsi, qu’est-ce que le D^r Ingram devrait dire? En tant que professionnels, les médecins doivent être honnêtes au sujet de ce qu’ils savent et de ce qu’ils ne savent pas. Affirmer autre chose reviendrait à mentir. En plus d’être contraire à l’éthique, le mensonge détruit la confiance entre le médecin et son patient. Dans la plupart des cas, les patients ne s’attendent pas à ce que les médecins sachent tout.

Par conséquent, le D^r Ingram dit : « Non, je n’ai jamais eu de patient transgenre auparavant. »

Après avoir admis son ignorance au sujet de la santé des transgenres, comment le D^r Ingram devrait-il répondre à la demande de soins de Carla?

• « Je ne peux pas vous aider. Vous devez consulter quelqu’un d’autre. »
• « Je n’en sais pas trop sur ce sujet, mais je ferai des recherches et parlerai avec des experts. »
• « J’aurais besoin de votre dossier médical complet avant de pouvoir faire quoi que ce soit. »

Un médecin pourrait ne pas être à l’aise avec chacune de ces réponses. Il se pourrait qu’un médecin se sente mal à l’aise auprès d’un patient. Les médecins doivent être conscients de leur inconfort et reconnaître qu’il pourrait avoir une incidence négative sur les décisions qu’ils prennent.

Est-ce qu’un médecin peut, sur le plan éthique, refuser de traiter un patient après l’avoir rencontré une fois? Le médecin a la responsabilité fiduciaire de prodiguer des soins au patient et ne peut refuser d’offrir des soins en raison de ses opinions.

S’il refuse d’offrir des soins parce qu’il manque d’expérience et d’expertise, les solutions suivantes peuvent être envisagées :

• Apprentissage autonome. « Je ferai des recherches. »
• Consultation pour obtenir de l’aide sur la façon de prodiguer les soins. « Je parlerai avec des experts. » Le module sur la communication avec les adolescents aborde ce processus en détail.
• Consultation et demande de transfert des soins.
• Il est nécessaire de demander les dossiers antérieurs, mais cela ne devrait pas retarder indûment les soins prodigués au patient.

Les médecins peuvent consulter un certain nombre de ressources afin de devenir éduqués et informés et d’être en mesure de prodiguer adéquatement des soins de santé aux personnes transgenres. Parmi les sources, mentionnons la série sur la santé des transgenres publiée dans The Lancet. On peut également lire l’article suivant : « Serving transgender people: clinical care considerations and service delivery models in transgender health ».

Dans certaines situations, des médecins pourraient considérer qu’ils sont incapables de prodiguer des soins à des patients en raison de valeurs morales ou éthiques incompatibles. Les ordres des médecins et les tribunaux ont indiqué clairement que le fait de refuser de soigner des patients « en raison, notamment, de son âge, son sexe, son état civil, son état de santé, son origine nationale ou ethnique, son incapacité physique ou mentale, son affiliation politique, sa race, sa religion, son orientation sexuelle ou sa situation socioéconomique » constitue de la discrimination. (L’Association canadienne de protection médicale). On encourage les médecins à passer en revue les politiques de l’ACPM. Dans de tels cas, le médecin doit offrir les soins nécessaires ou aiguiller le patient vers un autre médecin.

Il existe seulement un nombre limité de situations dans lesquelles la décision d’un médecin de ne pas fournir de soins en raison de ses croyances culturelles, religieuses, morales ou personnelles peut être justifiée, comme un avortement ou l’aide médicale à mourir. Pour de telles situations, les « Collèges ont adopté des lignes directrices […] qui précisent généralement que les médecins […] doivent fournir [aux patients] suffisamment de renseignements et de ressources pour leur permettre de faire un choix éclairé et d’avoir accès à d’autres options de soins ou, encore, les diriger efficacement vers un autre médecin ou d’autres ressources. » (L’Association canadienne de protection médicale).

Bourns, Dr. A. (2015). « For LGBTQ people, finding a family doctor can be tough ». The Star.

L’Association canadienne de protection médicale (ACPM). (Mars 2010, révisé juin 2016). « Treating transgendered individuals ». ACPM.

GLMA: Health Professionals Advancing LGBT Equality. (Accédé 2016). « Cultural competence webinar series ». Hopkins Center for Health Disparities Solutions, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Mount Sinai Hospital (2016). « Are you an ally? vidéos ». Sinai Health System.

Trans Health Guide. (2016). Le contenu de ce guide est basé sur « Guidelines and protocols for hormone therapy » et « Primary health care for trans clients ». Rainbow Health Ontario.

Wylie, K., Knudson, G., Khan, S. I. S., Bonierbale, M., Watanyusakul, S., et Baral, S. (2016). « Serving transgender people: clinical care considerations and service delivery models in transgender health ». The Lancet, 388 (10042), 401-411.