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Santé mentale

Troubles de toxicomanie : une patiente à la recherche de drogues

La consultation se déroule dans une clinique de soins d’urgence dans un hôpital du centre‑ville.

  • Médecin : Bonjour, êtes-vous Elizabeth Tessier ?

    Patiente : Oui, contente de vous voir docteur, car mon dos me tue.

    Médecin : Je peux vous appeler Elizabeth ?

    Patiente : Mais oui, oui.

    Médecin : Que puis-je faire pour vous ?

    Patiente : Je souffre tellement, je ne suis pas capable de faire mes journées, je ne suis même pas capable de travailler non plus.

    Médecin : Quelle sorte de travail faites-vous ?

    Patiente : Je suis infirmière, soins à domicile. Donc, je sais ce dont j’ai besoin pour en venir à bout.

    Médecin : Ok, parlez-moi d’abord de vos douleurs un peu, puis ensuite nous verrons qu’est-ce ce qu’on peut faire pour vous aider.

    Patiente : Oui, d’accord. Tant que vous me donnerez quelque chose pour cette douleur.

    Médecin : Ok, premièrement, pourriez-vous me dire où se trouve exactement cette douleur.

    Patiente : Oui, bien-sûr, ici, à droite, juste là.

    Médecin : Ok, est-ce qu’elle se déplace-t-elle parfois ?

    Patiente : Oui, dans mes jambes et ça m’épuise.

    Médecin : Ok, maintenant, décrivez-moi votre douleur.

    Patiente : Oh, elle est aiguë, c’est une douleur intolérable. Écoutez, je m’y connais dans ces trucs, c’est probablement une névralgie sciatique, un nerf coincé, L4 ou 5, j’ai donc besoin du Percocet.

    Médecin : Vous prenez du Percocet pour cette douleur ?

    Patiente : Oui, c’est la seule chose qui semble m’aider.

    Médecin : Et vous souffrez de cette douleur depuis longtemps ?

    Patiente : Longtemps, oui.

    Médecin : Est-ce que vous êtes en douleur tous les jours ?

    Patiente : Est-ce que vous m’écoutez ? Oui. Vous devez m’aider. Oui, j’en souffre tous les jours…je sais ce que vous pensez, mais je suis une infirmière et le seul médicament qui soulagerait cette douleur est le Percocet…ou le Demerol. Rien d’autre.

    Médecin : Vous prenez du Demerol aussi ?

    Patiente : Au début, oui. J’en ai pris pendant deux jours lorsque ma douleur de dos a commencé et même là je ne pouvais pas fonctionner normalement.

    Médecin : Il est clair que vous êtes en grande douleur Elizabeth, mais je ne peux pas vous prescrire un narcotique sans en savoir tout sur la situation. Je crois que vous le savez ça ?

    Patiente : La situation est que je souffre horriblement, quant à ce que vous me dites, oui, je le sais, mais je sais toujours qu’il y a des exceptions…je suis au bout du rouleau…je pourrais perdre mon emploi si je m’absente encore, des fois j’arrive à peine à me lever debout.

    Médecin : Ça me semble très sérieux.

    Patiente : Oui.

    Médecin : Hum…bon, si vous me permettez, combien en moyenne de Percocet vous prenez par jour ?

    Patiente : Je ne sais pas, six ou huit, des fois. Mais, je souffre horriblement vous savez.

    Médecin : Oui, d’abord, d’accord, mais six ou huit, c’est beaucoup.

    Patiente : Je sais.

    Médecin : Et puis qui vous a rempli ces Percocet?

    Patiente : Les derniers c’était à l’urgence. Écoutez, je tiens à faire la bonne chose, mais des fois j’arrive à peine à garder la tête hors de l’eau.

    Médecin : Qu’est-ce que vous voulez dire exactement par ça : ‘’garder la tête hors de l’eau’’ ?

    Patiente : C’est un cauchemar…j’ai besoin de … je souffre tellement, je suis épuisée et cassée aussi.

    Médecin : Bon, si je comprends bien Elizabeth, vous souffrez un moment très très difficile en ce moment. Dites-moi, si vous permettez, est-ce qu’il vous arrive parfois de boire de l’alcool en prenant vos Percocet?

    Patiente : Mon dieu ! Vous êtes comme tous les autres. Aucun médecin ne semble vouloir accepter de m’aider.

    Médecin : Vous avez vu d’autres médecins pour ça ?

    Patiente : Mais oui, j’ai vu d’autres médecins et ils ne me croient pas, car si vous et les autres, me croiriez, vous feriez ce qu’il faut.

    Médecin : Je suis désolé que vous viviez une situation si difficile présentement, Elizabeth.

    Patiente : Ma situation est très difficile et je ne comprends pas pourquoi personne ne semble vouloir m’aider quand je souffre tant.

    Médecin : Écoutez, je veux bien vouloir vous aider, Elizabeth. Mais, ce n’est malheureusement pas aussi simple que de faire remplir une ordonnance.

    Patiente : Évidemment.

    Médecin : Dites-moi, votre dernier examen physique complet, ça remonte à quand ?

    Patiente : Je ne sais pas.

    Médecin : Alors, faisons ceci, revenez pour faire des analyses et on fera ces analyses.

    Patiente : Mais je les ai toutes faites ces analyses. Écoutez, donnez-moi quelques comprimés, question de pouvoir terminer mon prochain quart, je ne dirai rien, vous savez, et je promets que je reviendrai vous voir.

    Médecin : Elizabeth ! Vous donner des Percocet, ça ne vous aidera pas à long terme.

    Patiente : Écoutez, juste un comprimé, s’il te plait.

    Médecin : Non. Ce que je suggère, c’est ceci, revenez, on fera l’examen complet et à ce moment-là, on pourra discuter de ça à ce moment-là.

    Patiente : Mais, qu’est-ce que je vais faire en attendant ? Vous êtes un médecin, non?

    Médecin : En attendant, ce que je peux faire, c’est vous remplir une prescription pour un anti-inflammatoire qui est recommandé pour votre mal de dos.

    Patiente : Bon, c’est donc comme ça, vous ne voulez pas m’aider. Au revoir.

Exercice de réflexion

Problèmes de communication

Réfléchissez à la conversation entre Elisabeth et le médecin.

  • Quelles techniques le médecin emploie‑t‑il pour composer avec le comportement manipulateur de la patiente?
  • Quelles techniques emploie‑t‑il pour composer avec sa colère?
  • Quelles informations prouvant qu’elle abuse des médicaments le médecin obtient‑il?
  • Le médecin garde le contrôle de la conversation. Comment arrive‑t‑il à faire cela?
  • Quelle attitude le médecin affiche‑t‑il?
  • À la fin de la consultation, la patiente est en colère et déçue. Le médecin lui a‑t‑il fourni de bons soins professionnels? Justifiez votre réponse.
  • Le médecin aurait‑il nui à sa patiente s’il lui avait donné un comprimé?

Enjeux juridiques et éthiques de la prescription de stupéfiants

Prenez connaissance de la politique en vigueur dans votre province ou territoire touchant la prescription de stupéfiants. Répondez ensuite aux questions suivantes en fonction de l’extrait que vous venez de visionner.

Le médecin refuse de rédiger une ordonnance de Percocet.

    Cochez autant de réponses qu’il le faut.

Surconsommation de médicaments d’ordonnance

L’extrait suivant est tiré de la politique sur la prescription de médicaments de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario, mais ces concepts généraux s’appliquent dans les autres provinces et territoires. Il existe une politique semblable dans chaque province et territoire. Pour de plus amples renseignements, veuillez vérifier auprès de votre ordre des médecins.

Les stupéfiants et les substances contrôlées
Les stupéfiants et les substances contrôlées sont d’importants outils, qui permettent de traiter en toute sécurité, efficacement et avec compassion les douleurs aiguës ou chroniques, les maladies mentales et la dépendance. Les médecins qui possèdent les connaissances et l’expérience requises doivent prescrire des stupéfiants et des substances contrôlées pour ces raisons, lorsqu’elles sont justifiées sur le plan clinique.

L’un des risques liés à la prescription de stupéfiants et de substances contrôlées est la possibilité d’une surconsommation de ces médicaments d’ordonnance. L’usage non médical ou l’abus des médicaments d’ordonnance représente un problème grave et croissant en matière de santé publique. À peu près tous les médicaments d’ordonnance peuvent être consommés pour des motifs autres que leurs fins médicales, mais c’est en général les médicaments qui possèdent des propriétés psychoactives (p. ex. les opioïdes) qui sont consommés de manière abusive.

Les médecins pourraient réduire ou empêcher le détournement, l’abus et le mauvais usage des stupéfiants et des substances contrôlées. Plusieurs moyens s’offrent à eux : bien s’assurer que ces médicaments sont les plus appropriés pour le patient; apprendre à reconnaître les patients qui consultent plusieurs médecins en vue du détournement, de l’abus ou du mauvais usage des médicaments d’ordonnance; communiquer l’information à d’autres intervenants, s’il y a lieu; prendre des mesures pour empêcher le vol ou la falsification du carnet d’ordonnances; prendre des mesures pour empêcher le vol de médicaments dans leur bureau; sensibiliser les patients.

La présente section de la politique et les lignes directrices connexes visent à clarifier, à l’intention des médecins, leurs obligations liées à la prescription de stupéfiants et de substances contrôlées et leur rôle dans la prévention et le traitement de la surconsommation de médicaments d’ordonnance. La politique vise non pas à réduire le nombre d’ordonnances de stupéfiants et de substances contrôlées lorsque la fin est légitime (p. ex. douleur aiguë ou chronique, maladie mentale ou dépendance), mais à souligner le fait que les médecins doivent prescrire ces médicaments de la façon appropriée.

Considérations
En plus de respecter les exigences générales touchant la prescription d’un médicament et les lois applicables, les médecins doivent bien s’assurer que le stupéfiant ou la substance contrôlée en question est le choix le plus approprié pour le patient, même si le patient s’est déjà vu prescrire ce médicament dans le passé. Le choix doit être bien pesé étant donné que les stupéfiants et les substances contrôlées, en raison de leurs propriétés psychoactives, sont très susceptibles d’être détournés, consommés à une mauvaise fin ou surconsommés. Ces médicaments sont extrêmement nocifs pour les patients et pour la société, en cas de détournement, d’abus ou de mauvais usage, et les médecins doivent donc d’abord s’assurer qu’il n’existe pas un autre traitement ou un autre médicament approprié sur le plan clinique. Lorsqu’aucune autre solution appropriée ou raisonnable ne s’offre à eux, les médecins doivent l’indiquer dans le dossier médical du patient. Le médecin doit évaluer les avantages de la prescription d’un stupéfiant ou d’une substance contrôlée par rapport au risque potentiel que ces médicaments représentent lorsqu’ils sont utilisés à long terme.

Avant de prescrire un médicament

Relation entre le médecin et le patient
Habituellement, les médecins prescrivent des médicaments dans le contexte de la relation médecin‑patient. Dans la plupart des cas, cela veut dire que le médecin a procédé à une évaluation clinique appropriée du patient, qu’il a posé un diagnostic ou un diagnostic différentiel ou qu’il a recueilli pendant son évaluation des indications cliniques et d’autres informations pertinentes et qu’il a obtenu le consentement éclairé du patient avant de rédiger l’ordonnance.

Évaluation
Avant de prescrire un médicament, le médecin doit s’informer de l’état clinique actuel du patient. Il ne peut le faire qu’en procédant à une évaluation clinique appropriée. Cette évaluation comprend ce qui suit :

  • Un bon historique du patient, qui comprend la liste la plus complète et exacte possible des médicaments que le patient prend et de toute réaction indésirable qu’il aurait eue à un médicament. Le médecin peut trouver ou confirmer cette information en vérifiant les dossiers précédents et les bases de données, s’il y en a, afin de se renseigner sur les médicaments d’ordonnance et sur les autres données médicales pertinentes;
  • Un examen physique approprié ou un autre examen ou une autre investigation, le cas échéant.

Diagnostic
Si le médecin a l’intention de prescrire un médicament, il doit d’abord poser un diagnostic ou un diagnostic différentiel ou avoir cerné une indication clinique grâce à l’évaluation clinique ou à une information pertinente. Il doit y avoir un lien logique entre le médicament prescrit et le diagnostic, le diagnostic différentiel ou l’indication clinique.

Le médecin doit peser les risques et les avantages du médicament prescrit pour son patient. Il doit en outre peser les risques et les avantages combinés, lorsqu’il prescrit plusieurs médicaments. S’il utilise la technologie (p. ex. le dossier médical électronique), il peut s’appuyer sur des outils d’aide aux décisions cliniques pour déterminer quels médicaments conviennent au patient.

Le médecin doit également peser les risques et les avantages lorsqu’il rédige une ordonnance à long terme. La durée de l’ordonnance doit tenir compte du besoin de réévaluer le patient et du préjudice potentiel que pourrait subir le patient s’il vient à court de médicaments.


 

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