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Compétences en communication médicale

Le programme de Compétences en matière de communication et de culture est fondé sur des études de cas qui donnent des exemples de pratique médicale courante au Canada. Ces modules ne sont pas axés sur le diagnostic et le traitement. Ils portent plutôt sur la communication entre les professionnels de la santé et les patients. Veuillez noter que les modules ne visent pas à présenter la seule façon de gérer une situation. Ils visent à fournir une orientation quant à la façon d’aborder ces différents scénarios et d’y réfléchir.

  • Introduction

  • Bienvenue. Cette partie du programme Compétences en matière de communication et de culture est conçue pour vous aider à comprendre les communications médicales dans le contexte canadien. Dans cette section, on vous expliquera en détail les styles et les techniques de communication ainsi que les normes que doivent respecter les médecins dans leur pratique quotidienne. À l’aide de modules fondés sur des cas, vous apprendrez à reconnaître et à comprendre la différence entre les communications efficaces et moins efficaces. Veuillez noter, toutefois, que cette section ne sert aucunement de préparation pour un examen ni de cours sur les communications. En tant que médecins, nous utilisons les techniques de communication de bien des façons. Ainsi, au cours d’une journée de pratique typique, un médecin :

    • Effectue des visites auprès de patients hospitalisés avec l’équipe de soin
    • Communique avec un collègue au sujet d’un patient
    • Rédige et envoie des courriels au sujet d’un transfert de patient
    • Voit de nouveaux patients
    • Rédige des dossiers, lettres et rapports (dictée, dossiers électroniques, etc.)
    • Répond à l’appel d’une infirmière en chef ou d’autres professionnels de la santé au sujet d’un patient hospitalisé
    • Consulte des lignes directrices pertinentes pour un patient
    • Assiste à une réunion d’un comité
    • Reçoit des patients dont il assure le suivi
    • Répond aux appels de patients
    • Lit le dernier numéro d’une revue médicale

    Comme on peut le voir, un médecin a recours à quatre formes de communication au cours d’une journée typique :

    • L’écoute
    • La parole
    • La lecture
    • L’écriture

    Ces éléments sont les parties essentielles d’une communication. Ils sont contextuels. Le type et le niveau des compétences requises varient selon l’environnement — par exemple, parler avec un patient par opposition à échanger avec un collègue ou à communiquer avec un ami. Nous adaptons notre comportement à la situation.

Le contexte de la communication médicale

Le choix d’une technique de communication et nos attentes par rapport à un entretien varient selon notre bagage culturel. Deux principaux systèmes culturels opèrent au moment de la communication médicale : l’environnement culturel dans lequel nous avons reçu notre formation et/ou dans lequel nous exerçons et l’environnement social dans lequel nous avons grandi et/ou nous vivons actuellement.

Les compétences exigées des médecins canadiens à l’égard de la communication médicale diffèrent de celles requises dans d’autres situations, comme échanger avec des amis, faire des emplettes, etc. Les médecins doivent prendre en compte et analyser une grande quantité de renseignements tout en sélectionnant et en interprétant des renseignements fournis par des patients et/ou des collègues au moyen de l’écoute active et de l’observation. Le médecin doit ensuite intégrer ces renseignements et les résumer dans son esprit ainsi qu’oralement ou par écrit.

Comprendre la communication médecin-patient

La partie de la communication médicale que tout médecin, en particulier s’il est un diplômé international en médecine (DIM), tend à trouver la plus différente par rapport à son expérience antérieure est habituellement la rencontre médecin‑patient. Tous les médecins ont appris certains comportements professionnels à adopter à l’égard de la relation médecin‑patient. Ces comportements sont déterminés par des facteurs culturels et historiques, en fonction de l’endroit où le médecin a reçu sa formation et de la méthode d’enseignement utilisée.

  • La documentation sur les communications médecin-patient offre maintenant une grande variété de modèles. On y retrouve des listes de compétences et de techniques de même que des livres sur les fonctions et les stratégies d’entrevue. La plupart des documents insistent sur l’importance de bien comprendre le contexte du patient; son milieu social, physique et psychologique est tout aussi important que l’information biomédicale requise par le médecin pour le diagnostic d’une maladie.

    Pourquoi les compétences en communication sont-elles si importantes? On sait maintenant qu’une meilleure communication favorise une approche plus axée sur le patient. Tout en continuant d’exercer un raisonnement médical, le médecin recueille des renseignements précis non seulement au sujet des symptômes du patient, mais aussi sur la signification que le patient accorde à ces symptômes. Plus un médecin arrive à comprendre l’expérience qu’a le patient de sa maladie, mieux il accomplit son devoir professionnel de prendre soin du patient. Ce devoir consiste à exercer une expertise médicale dans le contexte unique et précis du patient. Pour bien des médecins habitués principalement au modèle biomédical, cela signifie que le genre de renseignements considérés cliniquement pertinents doit changer. Ce concept est illustré ci-dessous dans la brève rencontre entre un médecin et un patient dans la salle d’urgence. Regardez les deux versions avant de continuer.

  • Expérience médicale

  • Dre Smith : bonjour, je suis la docteure Smith, comment puis-je vous aider?

    Patiente : bonjour docteure. Et bien, je me suis fait mal au doigt l’autre jour, j’ai fait quelque chose de stupide, je passais l’aspirateur et puis ça s’est bloqué, alors j’ai mis ma main à l’intérieur pour voir ce que c’était et mon doigt est resté pris… je ne crois pas qu’il est fracturé, mais je me suis peut-être fait une entorse.

    Dre Smith : bon, regardons ça… pas de coupures ou d’ecchymoses et rien ne me semble enflé, est-ce que vous ressentez de la douleur lorsque j’appuie ici?

    Patiente : oui, ça fait mal.

    Dre Smith : et ici?

    Patiente : oui.

    Dre Smith : et ici?

    Patiente : ah oui.

    Dre Smith : juste un peu… d’accord. Pouvez-vous ouvrir votre main comme ça, et maintenant faites un poing.

    Patiente : oui, je peux faire tout ça, c’est juste que ça fait vraiment mal.

    Dre Smith : mais, l’amplitude articulaire demeure entière, c’est déjà bien. Bon, pouvez-vous saisir mon doigt comme ça et maintenant pliez… maintenant tirez, tirez, tirez…

    Patiente : aw! Ça fait mal.

    Dre Smith : votre doigt est-il engourdi? Picote-t-il?

    Patiente : non, rien du genre, mais je ne peux pas vraiment l’utiliser…

    Dre Smith : …oui, oui, je vois, je vois… bon, les muscles et les tendons ne me semblent pas endommagés ou sensibles, il s’agit probablement d’une légère blessure au tissu mou. Cela fera mal pendant quelques jours… mettez de la glace dessus et quelque chose comme ça…

    Patiente : oui, je fais déjà ça.

    Dre Smith : et la prochaine fois que votre aspirateur bloquera, appelez un technicien!

    Patiente : oui, mais je ne peux pas vraiment l’utiliser pour…

  • Expérience maladie

  • Dre Smith : bonjour.

    Patiente : bonjour.

    Dre Smith : bonjour, je suis la docteure Smith, comment puis-je vous aider?

    Patiente : et bien… je me suis blessée au doigt l’autre jour, j’ai fait quelque chose de stupide, je passais l’aspirateur et puis ça s’est bloqué, alors j’ai mis ma main à l’intérieur pour le réparer et mon doigt est resté pris… je ne crois pas que c’est fracturé, mais je me suis peut-être faite une entorse.

    Dre Smith : bon, regardons ça de plus près, pas de coupures ou d’ecchymoses ou d’enflures, c’est déjà ça, est-ce que ça fait mal si j’appuie ici?

    Patiente : oui, un peu.

    Dre Smith : et si je fais cela?

    Patiente : c’est sensible.

    Dre Smith : c’est sensible. Pouvez-vous ouvrir votre main comme ça? Et maintenant faites un poing.

    Patiente : oui… je peux faire tout ça mais ça fait mal.

    Dre Smith : ça fait mal, bon… pliez votre doigt et résistez afin que je ne puisse pas le déplier, que ressentez-vous?

    Patiente : ça fait vraiment mal.

    Dre Smith : ça fait mal…

    Patiente : ahum…

    Dre Smith : bon, je crois que ce n’est rien de grave, il n’y a pas de dommages au tendon, ni au muscle… d’ici quelques jours tout sera revenu à la normale. Y a-t-il autre chose qui vous inquiète?

    Patiente : oui, en fait… vous voyez, je suis violoniste et puis ça fait quelques jours que je n’arrive pas à pratiquer et ça commence à m’inquiéter.

    Dre Smith : ah bon, je comprends. Bon, montrez-moi comment vous tenez votre violon.

    Patiente : je le tiens comme ça, puis ce qui fait le plus mal c’est quand j’essaye d’appuyer comme ça.

    Dre Smith : ah bon, je vois, parce que vous appuyez comme ça, cela fera plus mal. Bon, je vous suggère de mettre de la glace et je vais vous référer à un physiothérapeute pour musiciens.

    Patiente : d’accord, merci oui.

    Dre Smith : bien.

Un bref historique de la communication médecin-patient

L’évolution de l’approche relative à la communication médecin‑patient en Amérique du Nord au cours des 100 dernières années est résumée ci-dessous.

Communication centrée sur le médecin avant la Deuxième Guerre mondiale

Voici une très brève liste des courants principaux. Depuis toujours, les médecins utilisent différents modèles de communication.

Avant la Deuxième Guerre mondiale

  • Les médecins étaient grandement estimés et avaient une attitude paternaliste; les patients avaient confiance qu’ils agissaient pour leur bien.
  • Les médecins mettaient l’importance sur la maladie (communication centrée sur le médecin).
  • Il y avait peu de traitements efficaces à proposer aux patients.
  • La plupart des médecins étaient des généralistes et connaissaient bien leurs patients.
  • Entrevue médicale centrée sur le médecin

  • Médecin : non, il n’y a pas de doute, vos symptômes sont dus à des calculs biliaires. Bon, je vais donc demander une échographie et puis un rendez-vous avec l’un de nos chirurgiens, ça va ?

    Patiente : une chirurgie?! Vous êtes certaine docteure? Je croyais que c’était juste une indigestion… vous voyez, c’est qu’on planifiait un voyage en famille et je ne voudrais pas devoir tout annuler. J’y tiens, à ce voyage.

    Médecin : mais Cynthia, c’est votre santé qui est en jeu ici. Les vacances ça se remet, non?

    Patiente : [elle soupire]

    Médecin : bon, je vais demander l’échographie puis le rendez-vous, d’accord?

Communication centrée sur le médecin après la Deuxième Guerre mondiale (environ de 1950 à 1975)

Les médecins sont devenus encore plus ouvertement axés sur la maladie en raison :

  • de l’avènement de traitements plus efficaces (p. ex. les antibiotiques);
  • de l’explosion de moyens technologiques applicables aux diagnostics et aux traitements;
  • de l’accroissement de la recherche et de la spécialisation de la pratique de la médecine, ce qui tendait à éloigner le médecin de son patient.

La relation médecin‑patient demeurait très paternaliste, non pas parce que le médecin connaissait son patient assez bien pour savoir ce qui lui convenait, mais parce que le médecin disposait de beaucoup plus de connaissances et de traitements efficaces. Toutefois, cela a mené aux résultats suivants :

  • Une plus grande distance entre le médecin et le patient sur le plan de la communication;
  • Une insatisfaction croissante à l’égard des visites chez le médecin;
  • Les patients avaient le sentiment qu’ils n’étaient ni écoutés ni compris;
  • Une perte de confiance croissante à l’égard des médecins, que l’on croyait plus intéressés par l’argent et, dans le cas des chercheurs et des spécialistes, par la gloire;
  • L’apparition, dans certaines sociétés, d’un modèle de relation médecin‑patient contractuelle, de type consommateur. Les médecins faisaient état de leur « offre », et les patients, ayant accès à plus d’information, avaient la possibilité de « magasiner ».

La formation médicale reflétait les progrès en matière de connaissances biomédicales et était centrée sur la maladie et les techniques de plus en plus complexes liées à la pratique de la médecine. L’insatisfaction des patients était généralement ignorée et considérée comme non pertinente aux soins à leur donner. La plupart des médecins qui pratiquent actuellement ont été formés dans un tel système, centré sur le génie biomédical et sur le médecin. On enseignait les entrevues médicales de type interrogatoire. Autrement dit, on enseignait aux médecins comment tenir un dialogue s’articulant autour de questions visant à cerner la maladie ou l’anomalie.

Au milieu des années 1980, la demande de changement dans les comportements des médecins s’est fait insistante, appuyée en partie par le mouvement de défense des droits de la personne, le mouvement de défense des droits des consommateurs et l’apparition du domaine de la bioéthique, qui insistait sur l’autonomie du patient en tant que but des soins apportés. Au cours des 15 à 20 dernières années, de nombreuses facultés de médecine ont reconnu la nécessité de revoir leur programme afin d’y intégrer des compétences en communication. On a commencé à se tourner vers les auteurs dont l’approche de la relation médecin‑patient tenait compte de l’importance du rôle du patient dans cet échange. Notons parmi ces auteurs :

  • Balint, qui a mis sur pied des groupes de discussion afin d’échanger à propos des patients « difficiles »;
  • Engel, dont le modèle biopsychosocial a été l’un des premiers modèles de médecine holistique;
  • Cassell, qui a décrit la différence entre une affection et une maladie et a souligné le rôle du langage en tant qu’outil essentiel en médecine;
  • Kleinman, qui a appliqué les attitudes centrées sur le patient à toutes les cultures;
  • Stewart, Levenstein et McWhinney, créateurs de la méthode centrée sur le patient.

Vous trouverez les détails concernant les ouvrages de ces auteurs dans la section Ressources.

  • Entrevue médicale centrée sur le médecin

  • Médecin : je suis certaine que vos symptômes sont dus à des calculs biliaires, alors voici vos options : vous pourriez ne rien faire et il se peut que ça ne se reproduise plus, vous pourriez aussi vous mettre au régime, réduire votre consommation d’aliments gras voir si cela règle le problème ou sinon on peut opérer…

    Patiente : oh… oui, mais…

    Médecin : …soit une chirurgie laparoscopique, ou si vous préférez, une chirurgie plus traditionnelle, c’est à vous de choisir…

    Patiente : oui, mais c’est que…

    Médecin : …le type d’intervention, avez-vous songé à un chirurgien en particulier?

    Patiente : non…

    Médecin : avez-vous quelqu’un en tête?

    Patiente : non, non…

    Médecin : bon, écoutez, je peux vous faire quelques suggestions, ou sinon vous pouvez consulter l’internet, d’accord? C’est bon.

Le modèle de communication médecin-patient selon l’approche centrée sur le patient

  • Entrevue médicale centrée sur le patient

  • Médecin : d’après ce que vous me dites Cynthia, je crois que vous souffrez de calculs biliaires. Alors dites-moi, est-ce que vous aviez des inquiétudes ou des questions à ce sujet?

    Patiente : pas vraiment des inquiétudes, mais j’espérais que ce soit juste une indigestion… mais des calculs biliaires?! Il va falloir opérer, non?

    Médecin : peut-être. C’est fort probable.

    Patiente : ok, vous voyez c’est qu’on planifiait un voyage en famille bientôt…

    Médecin : ah bon…

    Patiente : …et je ne voudrais pas avoir à tout annuler, ils seraient tellement déçus… est-ce qu’il y a quelque chose que je peux faire… comme un régime?

    Médecin : mais, oui effectivement, vous pourriez réduire votre consommation d’aliments gras, puisque ceux-ci ont tendance à provoquer ces attaques, mais il faudra peut-être opérer éventuellement… Mais écoutez, pour l’instant, il n’y a rien d’urgent, on pourrait peut-être composer avec votre voyage en famille.

    Patiente : ok.

    Médecin : alors, dites-moi, quand partez-vous en vacances? Et pour combien de temps?

    Patiente : on va partir pour deux semaines, on s’en va au Mexique avec toute la famille sur le bord du pacifique.

    Médecin : c’est bien ça.

Que fait le médecin pour obtenir de l’information sur le problème de santé du patient?

  • Communication médecin-patient : communication centrée sur le patient, modèle n° 1

  • Même si la méthode clinique axée sur le patient, qui est décrite dans la documentation, offre des stratégies de mise en œuvre, aucun document écrit ne peut vraiment démontrer la véritable unicité et variabilité d’un dialogue entre un médecin et un patient. Il est difficile de saisir sur papier les multiples façons dont se déroulent réellement les entrevues. Le recours à des scénarios-vidéos rend cela possible. De plus, l’accent est mis sur la communication même : le langage verbal et non verbal du médecin et du patient, et comment cela influence le déroulement de la rencontre. Les principes demeurent les mêmes que n’importe quel modèle axé sur le patient, mais le niveau d’attention est plus détaillé. Les définitions suivantes sont importantes : L’expression « centré sur le médecin » signifie que le médecin concentre son attention sur la maladie, les catégories et les lieux de la pathologie. La communication avec la patiente vise à fournir de l’information pour aider le médecin à localiser et nommer la maladie et ainsi prescrire le traitement qui convient. Ce qui importe, dans cette situation, c’est l’expérience du médecin et son interprétation de la détresse de la patiente, à savoir si elle a mal ici, si elle ressent de la faiblesse là… Comme le médecin pense en termes de catégories d’une pathologie biomédicale, il se peut qu’il ne saisisse pas le contexte individuel de la patiente. L’expérience individuelle d’un patient et son interaction avec le processus de sa maladie ne sont pas considérées utiles pour le médecin, d’où le terme « information subjective » utilisé fréquemment quand il s’agit de l’expérience de la maladie vécue par le patient même.

  • Communication médecin-patient : communication centrée sur le patient, modèle n° 2

  • L’expression « centré sur le patient » signifie que le médecin accorde de l’importance aux connaissances et à la compréhension du patient quant à sa maladie, en plus de l’information biomédicale requise pour décider du traitement. Les deux sont nécessaires. Cela signifie aussi qu’on reconnaît la valeur d’une telle information, parce qu’elle aide le médecin à prodiguer des soins de grande qualité au patient. Il a été démontré que les soins centrés sur le patient mènent à de meilleurs résultats. Il est important de noter ce que ces définitions n’incluent pas. Adopter le modèle centré sur le médecin ne signifie pas être un mauvais médecin. Quoique nécessaire, l’expertise biomédicale ne suffit cependant pas quand il s’agit de soins cliniques. De même que le modèle centré sur le patient ne veut pas dire donner aux patients tout ce qu’ils veulent. Cette approche signifie que le point de vue du patient est respecté et qu’on en arrive à un plan de gestion jugé acceptable pour le patient et pour le médecin. Bien sûr, l’entrevue centrée sur le patient exige que le médecin possède des compétences particulières, telles que :

    • La capacité de comprendre l’importance du contexte, tant du médecin que du patient;
    • La connaissance de soi de l’intervieweur;
    • La souplesse.

 

Suivant : Le modèle de compétences en communication du « Standardized Patient Program » de l’Université de Toronto

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