Modules

Défis en matière de communication

Cette section comprend des situations que de nombreux médecins trouvent difficiles. Il existe deux versions de la plupart des entrevues. Ces dernières ne présentent pas une « bonne » et/ou « mauvaise » façon de mener une entrevue médicale; elles visent à illustrer différentes réactions centrées sur le médecin ou centrées sur le patient. Les différences peuvent sembler subtiles, mais, comme vous pourrez le constater, le médecin peut influencer de façon importante le résultat clinique de l’entrevue médicale.

Les exemples d’entrevues touchent les aspects suivants :

  • Les antécédents sexuels
  • Les conflits interprofessionnels
  • La transgression des limites
  • Les dilemmes de nature éthique
  • L’entrevue dans un contexte interculturel
  • L’annonce de mauvaises nouvelles

Antécédents sexuels

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Utiliser de manière appropriée les éléments de communication non verbale (p. ex., position, posture, expression du visage) (1.2)
  • Obtenir de l’information de la part du patient par une écoute active et l’usage approprié de questions ouvertes et fermées, ainsi qu’en employant un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient (2.1)
  • Déterminer l’influence possible du contexte personnel et culturel du patient sur les choix qu’il fait (3.2)
  • Donner de l’information dans un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient, en vérifiant ce qu’il comprend et en apportant au besoin les clarifications nécessaires (3.3)
  • Présenter de manière efficace, au patient et à sa famille, l’information relative aux consultations cliniques et au plan de traitement (5.1)

Professionnel

  • Pratiquer la profession en accordant aux droits humains fondamentaux (droit à la confidentialité, absence de discrimination, autonomie) la considération qu’ils méritent (3.6)

Activités professionnelles confiables

  • Reconnaître les stratégies appropriées en matière de prévention de la maladie et de promotion de la santé et les mettre en oeuvre (4)

Compétences essentielles

  • Effectuer une évaluation complète et appropriée du patient, notamment en recueillant une anamnèse complète, en procédant à un examen physique organisé fondé sur des hypothèses et en faisant preuve d’une capacité de synthétiser l’information afin de créer un plan de traitement approprié et d’effectuer un suivi, y compris : (3)
    • a. le fait de reconnaître et d’évaluer de façon efficace les patients instables et d’entamer la manoeuvre de réanimation appropriée
    • b. le fait d’être capable d’évaluer les patients atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques et de concevoir un plan d’investigation et de prise en charge détaillé
  • Réduire au minimum les risques pour le patient et les inconforts de ce dernier (6)
  • Recueillir de façon exacte et synthétiser les renseignements pertinents et les points de vue des patients et des familles, des collègues et des autres professionnels de la santé (9)

Introduction

Le sujet des antécédents sexuels rend inconfortables bien des médecins. Il s’agit de l’un des aspects sociétaux les plus chargés culturellement. Les coutumes sexuelles et les tabous qui y sont liés sont ancrés en nous, et certaines personnes ont de vives réactions à l’égard de pratiques sexuelles et d’orientations « différentes ». Les médecins ayant grandi dans une culture plutôt traditionnelle pourraient éprouver des difficultés à traiter de sujets tels que l’avortement, l’homosexualité ou la violence sexuelle. Bien qu’il nous soit possible d’adapter nos actions au contexte, les attitudes persistent bien souvent et constituent, en effet, une part importante du sens moral d’une personne. Cela signifie-t-il qu’en tant que médecins, nous devions abandonner nos convictions et nous adapter à celles des autres? Comment pouvons-nous trouver un terrain d’entente si nos convictions sont à l’opposé de celles de nos patients? Afin de répondre à ces questions, passez en revue la section « Attitudes » du Guide d’observation. Il peut aussi être utile de revoir les exercices d’auto-évaluation du module de la communication interculturelle. L’honnêteté, la connaissance de soi et le respect sincère d’autrui aident le médecin à ne pas porter de jugement et à être centré sur le patient au moment d’aborder des sujets liés à la sexualité. Il existe deux types de situations dans lesquelles on aborde les antécédents sexuels. La première fait partie d’une entrevue générale et comprend essentiellement des questions de dépistage. Ces questions sont abordées habituellement au moment de la première visite d’un nouveau patient et peuvent prendre la forme d’un questionnaire à remplir ou d’une liste d’éléments à cocher. Même si un formulaire doit être rempli, il est prudent d’aborder le sujet brièvement afin de vérifier si le patient souhaite parler de problèmes ou poser des questions. La deuxième situation se présente lorsque le patient consulte pour un problème sexuel ou que le médecin a des raisons de soulever ce sujet à cause d’un problème de santé qui y est lié. Dans ces circonstances, le contexte est très différent, et habituellement on recueille plus de renseignements liés au problème. Toutefois, dans toutes les situations, les principaux obstacles que le médecin pourrait rencontrer sont :

  • l’inconfort à l’égard du sujet;
  • la difficulté à trouver les mots appropriés à employer;
  • le fait de formuler des suppositions à propos de l’orientation sexuelle, de la fréquence des rapports sexuels, des pratiques ou des attitudes du patient;
  • de porter son attention sur l’orientation sexuelle du patient plutôt que sur les comportements à risque;
  • la difficulté de ne pas porter de jugement.

Ces obstacles font qu’il est plus difficile pour le médecin d’aborder le sujet et, pour le patient, de répondre de façon complète et honnête. Trois brèves entrevues illustrent l’approche générale à l’égard des antécédents sexuels chez un nouveau patient, homme ou femme. Le médecin emploie des mots et des phrases qui pourraient être utiles dans ces situations. Deux entrevues avec une femme sont présentées : la première est une entrevue de base et la deuxième est plus détaillée. L’entrevue avec l’homme, qui est aussi plus détaillée, est liée au cas nº 1 du module de consentement et confidentialité. Il y a ensuite deux autres exemples de patients qui consultent pour un problème de nature sexuelle. Chacun comporte deux versions qui reflètent des comportements centrés sur le médecin et des comportements centrés sur le patient, comme dans les entrevues principales.

Antécédents sexuels, femme

  • Version n° 1

  • Médecin : Je pense que nous avons presque terminé, je connais vos antécédents médicaux, votre situation actuelle et nous avons parlé de votre famille et de votre emploi. Avez-vous autre chose à ajouter?

    Patiente : Non, je pense que c’est tout.

    Médecin : J’aimerais maintenant vous poser quelques questions au sujet de vos activités sexuelles si vous le permettez?

    Patiente : Mais oui, allez-y.

    Médecin : Eh bien, premièrement, êtes-vous sexuellement active?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Parlez-moi un peu de votre ou de vos partenaires, hommes ou femmes ou les deux ?

    Patiente : Depuis que je suis mariée un seul, mon mari.

    Médecin : Et avant votre mari ?

    Patiente : Avant, j’ai eu plusieurs copains, j’ai eu des relations sexuelles avec certains d’entre eux, mais il y a longtemps. 

    Médecin : Ça va, vous m’avez dit plus tôt que vous prenez la pilule, est-ce que vous utilisez aussi des condoms?

    Patiente : Non.

    Médecin : Avez-vous déjà souffert d’infections, d’écoulement ou de douleurs dans la région pelvienne?

    Patiente : Non.

    Médecin : Avez-vous déjà été traitée pour une infection transmise sexuellement?

    Patiente : Non, rien du genre.

    Médecin : Bon, je n’ai pas d’autres questions pour l’instant. Avez-vous des questions au sujet de ce que je vous ai demandé ou d’autres questions?

    Patiente : Non, ça va.

    Médecin : Eh bien, c’est tout, merci.

    Patiente : Merci.

  • Version n° 2

  • Médecin : Bon, je pense que j’ai une bonne idée de votre bilan de santé passé et actuel, et nous avons parlé de votre famille et de votre emploi. Avez-vous autre chose à ajouter?

    Patiente : Non, je pense que c’est tout.

    Médecin : J’aimerais maintenant vous poser quelques questions au sujet de vos activités sexuelles, si ça ne vous dérange pas?

    Patiente : Mais oui, allez-y.

    Médecin : Tout d’abord, êtes-vous sexuellement active?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Ok, parlez-moi un peu de votre ou de vos partenaires… hommes ou femmes ou les deux?

    Patiente : Juste une partenaire en ce moment.

    Médecin : Avez-vous eu d’autres partenaires avant?

    Patiente : Oui, j’ai eu plusieurs copines, mais Jeanne et moi on est ensemble depuis longtemps.

    Médecin : Et vous êtes donc lesbienne?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes dans le passé?

    Patiente : Non.

    Médecin : Avec toute personne sexuellement active, je pose toujours des questions au sujet de la protection en matière de relations sexuelles. Avez-vous, vous ou votre partenaire, d’autres partenaires en ce moment?

    Patiente : Non, non, on est très fidèles l’une à l’autre.

    Médecin : Est-ce que vous prenez des précautions, comme par exemple la protection durant les relations sexuelles orales ou en désinfectant vos jouets?

    Patiente : Oui, oui, on est très au courant de tout ça et on fait très attention.

    Médecin : Très bien. Avez-vous déjà souffert d’infections, d’écoulements ou de douleurs dans la région du bassin?

    Patiente : Non.

    Médecin : Vous a-t-on déjà traitée pour une infection transmise sexuellement?

    Patiente : Non, rien du genre.

    Médecin : Bon, et bien ce sont toutes les questions que j’ai pour l’instant. Avez-vous des questions à ce sujet ou concernant autre chose?

    Patiente : Non, ça va.

    Médecin : Très bien, merci.

    Patiente : Merci à vous.

Commentaires d’interprétation : antécédents sexuels, femme, versions n° 1 et n° 2

Remarquez la façon dont le médecin enchaîne avec la partie portant sur les antécédents sexuels dans l’entrevue médicale avec cette nouvelle patiente. Le moment choisi fait qu’il a déjà recueilli beaucoup d’information à propos de la patiente et qu’il peut adapter son vocabulaire et son approche à la réaction qu’il pourrait attendre de la patiente. La différence d’âge et/ou de sexe entre le médecin et la patiente, qui pourraient causer un malaise, sont traitées avec délicatesse. Le médecin s’en tient aux faits et agit de façon professionnelle; il mentionne que ce qu’il fait est pratique courante, mais il demande quand même la permission de le faire. Dans la deuxième version de cette entrevue, le médecin réagit aux signes donnés par la patiente : il remarque que la patiente est mal à l’aise et explique pourquoi il doit recueillir ces renseignements. Il prend soin d’employer des termes neutres lorsqu’il questionne la patiente. Par exemple, il l’interroge à propos de rapports sexuels avec des hommes ou des femmes, et ne pose pas la question : « Avez-vous des relations homosexuelles? » Il demande : « Est-ce que vous utilisez des condoms? » et « Est-ce que vous prenez des précautions? ». Les aspects importants touchant les rapports, la contraception et les infections transmises sexuellement sont parcourus en quelques questions. Le médecin pose une dernière question ouverte : « Avez-vous des questions à ce sujet ou concernant autre chose? »; cette question permet à la patiente d’aborder des questions qui sont importantes pour elle, par exemple, par rapport à la fonction sexuelle. Remarquez que, dans la deuxième version, certaines questions sont modifiées selon l’orientation sexuelle; toutefois, le médecin n’émet pas de jugement et questionne la patiente dans la même mesure, afin de déterminer si elle a des relations sexuelles protégées.

Antécédents sexuels, homme

  • Médecin : Bon… et bien je crois qu’on a presque terminé, je connais vos antécédents médicaux, votre situation actuelle et nous avons parlé de votre famille et de votre emploi. Y a-t-il autre chose dont vous voudriez me faire part?

    Patient : Non, je crois que c’est tout.

    Médecin : J’aimerais maintenant vous poser quelques questions au sujet de vos activités sexuelles, si ça ne vous dérange pas?

    Patient : Euh… s’il faut.

    Médecin : Je comprends que ça vous gêne un peu et c’est normal, mais nous devons poser ces questions à tous nos patients. C’est important pour votre santé et ça nous aide à prendre soin de vous, mais si vous préférez en parler à un autre moment…

    Patient : Non, ça va on peut en parler.

    Médecin : Ok, alors êtes-vous sexuellement actif?

    Patient : Oui.

    Médecin : Parlez-moi un peu de votre ou de vos partenaires, hommes ou femmes ou les deux?

    Patient : Euh… bien, ça dépend…

    Médecin : Ça dépend…?

    Patient : Bien… euh…

    Médecin : Voulez-vous dire que vous avez des femmes et des hommes comme partenaires ?

    Patient : Euh… c’est important de comprendre que je suis fidèle à ma femme. Je ne couche pas avec d’autres femmes et j’adore mon fils. La famille ça compte beaucoup pour moi.

    Médecin : Donc si je comprends bien, votre femme est votre seule partenaire femme ?

    Patient : Oui.

    Médecin : Et vous avez aussi des relations sexuelles avec des hommes, c’est bien ça ?

    Patient : C’est ça.

    Médecin : Merci de me le dire, j’apprécie votre franchise… alors, avez-vous de nombreux partenaires?

    Patient : Oui.

    Médecin : Et prenez-vous des précautions? Utilisez-vous des condoms par exemple?

    Patient : Des fois.

    Médecin : Et actuellement… en fait avez-vous aussi des relations… orales ou anales?

    Patient : Oui.

    Médecin : Et avec votre femme, est ce que vous utilisez des condoms?

    Patient : Euh… non, on essaye d’avoir un autre enfant donc…

    Médecin : Ouais, je vois.

Commentaires d’interprétation : antécédents sexuels, homme

Pendant l’entrevue avec le patient masculin, le médecin relève les signes non verbaux témoignant du malaise du patient à discuter de ce sujet et y réagit. Il recueille un plus grand nombre de renseignements, car ils pourraient être importants à l’avenir (voir le module consentement et confidentialité). Le médecin emploie un plus grand nombre de questions fermées, peut-être parce qu’il a le sentiment que le patient pourrait ne pas souhaiter donner de détails, du moins au cours de ce premier entretien. Remarquez que le médecin choisit aussi de ne pas approfondir les incidences évidentes des activités sexuelles du patient pour l’instant. Bien qu’il soit important d’établir une relation de confiance, le médecin doit aussi tenir compte des risques pour le patient et pour autrui.

La consultation en raison d’un problème sexuel

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Utiliser de manière appropriée les éléments de communication non verbale (p. ex., position, posture, expression du visage) (1.2)
  • Obtenir de l’information de la part du patient par une écoute active et l’usage approprié de questions ouvertes et fermées, ainsi qu’en employant un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient (2.1)
  • Déterminer l’influence possible du contexte personnel et culturel du patient sur les choix qu’il fait (3.2)
  • Donner de l’information dans un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient, en vérifiant ce qu’il comprend et en apportant au besoin les clarifications voulues (3.3)
  • Présenter de manière efficace au patient et à sa famille l’information relative aux consultations cliniques et au plan de traitement (5.1)

Professionnel

  • Pratiquer la profession en accordant aux droits humains fondamentaux (droit à la confidentialité, absence de discrimination, autonomie) la considération qu’ils méritent (3.6)

 

Activités professionnelles confiables

  • Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes au sein de services de consultation externe et poser un diagnostic (2)
  • Reconnaître les stratégies appropriées en matière de prévention de la maladie et de promotion de la santé et les mettre en oeuvre (4)

Compétences essentielles

  • Effectuer une évaluation complète et appropriée du patient, notamment en recueillant une anamnèse complète, en procédant à un examen physique organisé fondé sur des hypothèses et en faisant preuve d’une capacité de synthétiser l’information afin de créer un plan de traitement approprié et d’effectuer un suivi, y compris : (3)
    • a. le fait de reconnaître et d’évaluer de façon efficace les patients instables et d’entamer la manoeuvre de réanimation appropriée
    • b. le fait d’être capable d’évaluer les patients atteints d’une ou de plusieurs maladies chroniques et de concevoir un plan d’investigation et de prise en charge détaillé
  • Réduire au minimum les risques pour le patient et les inconforts de ce dernier (6)
  • Communiquer avec exactitude les explications et les renseignements pertinents aux patients et aux familles, aux collègues et aux autres professionnels (10)

Les entrevues médicales suivantes illustrent des façons de traiter les patients, hommes et femmes, qui consultent en raison d’un problème sexuel. Comme pour les entrevues précédentes, deux versions de chaque entrevue sont présentées. Ces vidéos illustrent aussi l’influence que la personnalité d’un patient peut avoir sur une entrevue.

Consultation en raison d’un problème sexuel : homme, version nº 1

  • Médecin : Bonjour Jack, selon mon dossier votre dernier examen remonte à trois ans, alors comment puis-je vous aider aujourd’hui?

    Jack : Et bien j’ai été traité dans un hôpital de Sudbury il y a six mois… à cause d’un petit cadeau intime qu’une femme m’avait fait, vous comprenez?

    Médecin (Hoche la tête en signe d’approbation)

    Jack : J’ai pris le médicament prescrit et je me suis débarrassé du problème, mais on m’avait conseillé un examen de suivi plus tard. Comme ma mère m’achale à ce sujet… me voici.

    Médecin : Votre mère?! Mais, je ne comprends pas, c’est à quel sujet exactement?

    Jack : Juste la question de l’examen de suivi.

    Médecin : Ah, l’examen de suivi.

    Jack : Oui, oui. Elle m’a dit : « Va te faire examiner, s’ils l’ont demandé c’est que c’est important. » Alors bon, me voici.

    Médecin : Donc elle sait qu’une femme de Sudbury vous a transmis quelque chose?

    Jack : Mais, je ne lui ai pas tout dit, je ne dis pas tout à ma mère vous savez. Écoute, elle sait que j’ai eu un peu de difficultés dans cette région-là, je ne lui ai pas fait de dessin.

    Médecin : Bon d’accord, donc c’était il y a six mois?

    Jack : Il y a six mois de ça.

    Médecin : Et que s’est-il passé?

    Jack : C’est tout parti maintenant.

    Médecin : C’est tout parti?!

    Jack : Ils m’ont donné quelque chose, tetra, je ne sais plus trop quoi…

    Médecin : Tetra?

    Jack : Oui, tetra quelque chose…

    Médecin : Un antibiotique sans doute?

    Jack : C’est en plein ça.

    Médecin : Et c’est tout parti?

    Jack : Tout parti, tout guéri.

    Médecin : Et bien tant mieux, y a-t-il autre chose qui vous inquiète?

    Jack : Non, non, je me sens en pleine forme… sauf que, parfois mes genoux sont un peu raides.

    Médecin : Ah, je comprends et votre mère s’inquiète?

    Jack : Oui, mais elle s’inquiète pour rien vous savez, elle pense probablement que je vais tomber raide mort d’une crise cardiaque. [rires]

    Médecin : Mais pourquoi penserait-elle cela?

    Jack : Bien, c’est ce qui s’est produit avec mon père… alors, elle s’inquiète.

    Médecin : Et votre père avait quel âge lors de son décès?

    Jack : Il avait 70 ans.

    Médecin : 70 ans ?!

    Jack : J’ai plein de temps.

    Médecin : Il avait 70 ans lors de son décès, ça s’est produit quand?

    Jack : Il y a un peu plus d’un an.

    Médecin : Il y a un an votre père est décédé d’une crise cardiaque… quel âge avez-vous Jack?

    Jack : J’ai 30 ans.

    Médecin : Et donc votre père est décédé il y a un an d’une crise cardiaque et votre mère s’inquiète?

    Jack : Oui, oui.

    Médecin : Bon, on va regarder les symptômes, est-ce que vous avez des douleurs au niveau de la cage thoracique par exemple?

    Jack : Non.

    Médecin : Un manque de souffle?

    Jack : Non, non, rien de ce genre-là.

    Médecin : Est-ce que vous dormez bien?

    Jack : Oui, oui, je dors bien.

    Médecin : Combien d’oreillers utilisez-vous pour dormir?

    Jack : Combien d’oreillers?!… Ça dépend de la fille. [rires]

    Médecin : Bon d’accord, quand vous dormez tout seul?

    Jack : Oh, tout seul… juste un je pense, peut-être deux.

    Médecin : Est-ce que vous éprouvez de la difficulté à respirer lorsque vous êtes couché sur le ventre ou sur le dos?

    Jack : Non.

    Médecin : Est-ce que vous avez des douleurs aux jambes?

    Jack : Non, mais comme je vous disais tantôt, il m’arrive parfois que mes genoux soient un peu raides, surtout quand on est assis toute la journée à changer de vitesse et à peser sur le gas.

    Médecin : Mais, quel métier vous faites Jack?

    Jack : Je suis camionneur, je fais de la longue distance.

    Médecin : Un vrai routier alors?

    Jack : Oui.

    Médecin : Et vous faites ça depuis combien de temps?

    Jack : Trois ans, vous vous souvenez, c’est vous qui aviez fait l’examen médical à cette occasion-là?

    Médecin : Ah oui, oui c’est vrai, c’était un examen complet?

    Jack : C’est ça, un examen complet, voilà vous vous souvenez de moi.

    Médecin : Et puis, tout allait bien?

    Jack : Oui, très bien.

    Médecin : Bon, alors c’est parfait.

Commentaires d’interprétation : consultation en raison d’un problème sexuel, homme, version nº 1

Jack se présente à la clinique pour une consultation de suivi concernant une infection transmise sexuellement (ITS), tel que recommandé par le médecin qui l’a traité il y a six mois. Au cours de l’entrevue, le médecin commence par poser des questions ouvertes appropriées, mais lorsque Jack mentionne que son ITS est guérie, le médecin abandonne le sujet (conclusion prématurée). Il demande ensuite : « Y a-t-il autre chose qui vous inquiète? » C’est une bonne question ouverte, mais elle mène à un questionnement détaillé, bien qu’incomplet, à propos des maladies cardiaques, en employant principalement des questions fermées. Pour quelle raison le médecin a-t-il choisi de ne pas poser plus de questions à propos de l’ITS?

  • Cela n’était pas nécessaire, car l’infection a été traitée.
  • Le médecin ne comprend pas l’importance du suivi médical à la suite d’une ITS.
  • Le médecin ressent un malaise à l’égard de ce sujet et/ou de l’impression que lui fait Jack.

Il se peut que Jack soit satisfait de cette consultation, mais a-t-il bénéficié d’un suivi approprié et de conseils à l’égard des comportements sexuels à risque élevé?

Consultation en raison d’un problème sexuel : homme, version nº 2

  • Médecin : Bonjour Jack, selon votre dossier médical, votre dernier examen remonte à trois ans. C’est ça?

    Jack : C’est ça.

    Médecin : Bien, ça fait un bout de temps, que se passe-t-il? Vous allez bien?

    Jack : Ah bien, vous savez, je m’occupe de ma santé, c’est tout. J’ai eu une mauvaise expérience à Sudbury il y a six mois, une dame qui m’a refilé un petit cadeau empoisonné, si vous voyez ce que je veux dire?

    Médecin : Ahum (hoche la tête)

    Jack : Quand je me suis présenté pour me faire traiter, on m’a donné des antibiotiques et on m’a dit de me présenter à un examen de suivi… puis pour rien vous cacher, j’en ai parlé à ma mère puis depuis elle n’arrête pas de me dire de fixer un rendez-vous pour ce suivi-là. Donc me voici.

    Médecin : Jack, qu’est-ce que vous voulez dire par « un petit cadeau empoisonné »?

    Jack : Bien… vous savez, une chaude-pisse, une maladie vénérienne, une dose…

    Médecin : Vous voulez dire donc une infection, une maladie transmise sexuellement?

    Jack : Bien, ça c’est le nom scientifique, j’imagine.

    Médecin : Quand est-ce que ça s’est produit?

    Jack : Il y a six mois de ça.

    Médecin : Six mois?

    Jack : Ce qu’on m’a donné m’a complètement guéri.

    Médecin : Et vous vous souvenez de ce qu’on vous a donné?

    Jack : Tetra… quelque chose… tetra…

    Médecin : Tetra? Un antibiotique?

    Jack : C’est en plein ça, un antibiotique pendant dix jours.

    Médecin : Et vous avez pris vos antibiotiques tous les jours, pendant dix jours?

    Jack : C’est ça.

    Médecin : Et vous êtes guéri maintenant?

    Jack : Tout guéri.

    Médecin : Jack, dites-moi un peu, où ça s’est produit?

    Jack : Les médicaments c’était à Sudbury, mais l’incident comme tel, c’était à Sault-Sainte-Marie, je crois… oui, oui, c’est ça, Sault-Sainte-Marie.

    Médecin : Et vous avez mentionné un examen de suivi.

    Jack : Oui, oui, ils m’ont dit de demander un examen de suivi… un examen au complet… excellente idée que je leur ai dit.

    Médecin : Et vous ne l’avez pas fait?

    Jack : Non, non, j’ai une vie pas mal occupée, vous savez. Et puis j’étais complètement guéri, je n’étais pas trop inquiet.

    Médecin : Jack, qu’est-ce qui s’est passé exactement?

    Jack : Bien, ce qui se produit parfois sur la route.

    Médecin : Et bien racontez-moi, vous étiez dans un bar…

    Jack : Ok, j’ai rencontré une femme plutôt intéressante dans un bar et, vous savez ce que c’est quand on rencontre quelqu’un d’intéressant dans un bar, on parle… on jase… on s’entendait bien, on jasait comme ça de tout et de rien, puis elle m’a dit qu’elle était enseignante, une classe de deuxième année.

    Médecin : Alors ce qui a mené à…

    Jack : C’est ça. On est rentré chez elle, puis moi je ne m’attendais pas à ce qu’il se passe quoi que ce soit tout de suite ce soir-là. D’habitude, je mets des points en banque, pour plus tard, mais là, elle était toute excitée, ça c’est certain.

    Médecin : Et vous l’aviez déjà rencontrée auparavant?

    Jack : Non, c’était la première fois. D’habitude je fais plus attention, mais elle était tellement belle.

    Médecin : Jack, je vais vous demander, est-ce que vous vous êtes protégé? Est-ce que vous avez porté un condom?

    Jack : Non, non… ce n’est pas mon habitude… j’aime mieux ça au naturel. Écoute, normalement mes partenaires sont des femmes mariées, alors elles voient elles-mêmes à se protéger.

    Médecin : Jack, qu’est-ce que vous voulez dire par « au naturel »?

    Jack : Bien… sans condom.

    Médecin : Vous voulez dire que vous n’utilisez jamais de condom?

    Jack : Non. Moi et le grand air, pour ainsi dire, j’aime mieux ça au naturel… et puis, vous savez…

    Médecin : Et puis il ne vous est jamais rien arrivé auparavant?

    Jack : Non, non, jamais. Moi, je pensais qu’elle serait propre, vous savez… une femme mariée après tout, au milieu de l’après-midi comme ça… oui, je baise souvent l’après-midi.

    Médecin : Jack, quand vous faites l’amour, vous ne portez jamais de condom, mais pourquoi?

    Jack : C’est bien mieux sans condom.

    Médecin : Ok, et donc, vous avez rencontré cette femme…

    Jack : C’est ça, on a baisé.

    Médecin : Vous avez baisé…

    Jack : Plusieurs fois.

    Médecin : Oui d’accord, et après?

    Jack : Bon bien… j’ai ressenti quelque chose dans mon pénis. Ça a commencé à piquer… une démangeaison, vous voyez, et quand je pissais ça faisait mal, ça ne brûlait pas, mais c’était loin d’être plaisant comme sensation.

    Médecin : Donc, vous aviez une douleur au pénis?

    Jack : Exactement. Et quand j’ai vu des taches dans mes sous-vêtements… j’ai même dû me débarrasser de quelques paires de caleçons.

    Médecin : Jack, quelle douleur vous éprouviez exactement? Une sensation intense, une sensation de brûlement? Quel genre de douleur vous aviez?

    Jack : Oh pas trop intense… oui ça brûlait un peu, mais ce n’est pas comme si je pissais du feu, rien d’aussi intense, mais quand même assez pour que je le remarque.

    Médecin : Une sensation de brûlure alors?

    Jack : Oui, oui.

    Médecin : Et des taches dans vos caleçons?

    Jack : C’est exact.

    Médecin : Est-ce qu’il y avait un écoulement?

    Jack : Oui, oui.

    Médecin : Et quelle couleur était cet écoulement?

    Jack : Euh… jaune-verdâtre, je dirais.

    Médecin : Est-ce que c’était épais?

    Jack : Euh… peut-être, oui.

    Médecin : Et combien de temps avez-vous attendu avant de rencontrer un médecin?

    Jack : Ah pas longtemps après. Une situation comme celle-là, ce n’est pas le genre de chose qu’on laisse traîner, si vous savez ce que je veux dire.

Commentaires d’interprétation : consultation en raison d’un problème sexuel, homme, version nº 2

Dans la deuxième version de l’entrevue, le médecin reste concentré sur la raison de la consultation : effectuer un suivi à l’égard de l’ITS de Jack. Les inquiétudes de sa mère ne sont pas évoquées. Est-ce important dans ce contexte? Observez la façon dont le médecin obtient les renseignements appropriés concernant la relation sexuelle en question. Il questionne le patient trois fois à propos de l’utilisation d’un condom. Le médecin essaie d’envoyer un message à Jack à propos de l’importance de pratiques sexuelles à risques réduits. Remarquez la façon dont il éclaircit le « jargon » de Jack et qu’il reformule ses propos dans un langage qu’il est certain de comprendre. Tout au long de l’entrevue, le médecin agit de façon professionnelle et ne porte pas de jugement. Contrairement à l’entrevue précédente, de quelle façon les renseignements obtenus au cours de cet entretien mèneront-ils à des soins appropriés? Que devrait faire le médecin?

Consultation en raison d’un problème sexuel : femme, version nº 1

  • Dr Novak : Bonjour.

    Patty : Bonjour.

    Dr Novak : Vous êtes Patty French?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Je suis le Dr Novak, comment allez-vous?

    Patty : Ça va.

    Dr Novak : C’est votre première visite à la clinique?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Comment je peux vous appeler? Patty, ça vous va?

    Patty : Oui, oui…Patty.

    Dr Novak : Alors Patty, comment puis-je vous aider ce matin?

    Patty : Hum… je pense que je suis enceinte.

    Dr Novak : Alors, vous croyez être enceinte. Pourquoi au juste?

    Patty : On a fait l’amour, mais sans protection.

    Dr Novak : Il y a combien de temps de ça?

    Patty : Ça fait à peu près 18 heures.

    Dr Novak : 18 heures… alors, vous avez fait l’amour sans protection il y a 18 heures. Vous ne prenez pas la pilule si je comprends bien?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Est-ce que vous avez utilisé autre chose? Une mousse contraceptive par exemple?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Ok, et c’était la première fois avec ce partenaire?

    Patty : Non, on a déjà fait l’amour, mais c’était la première fois sans protection.

    Dr Novak : Ok, et les autres fois? Il a utilisé un condom?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : C’est une nouvelle relation?

    Patty : Ça fait quatre mois qu’on se voit.

    Dr Novak : Si je comprends bien, vous avez eu des relations avec cette personne, mais toujours avec un condom, mais hier soir pas de condom, c’est ça?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Est-ce que vous avez déjà pris la pilule par le passé?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Mais vous aviez recours au condom?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Le condom c’est bien, ça empêche les grossesses et ça protège des maladies transmises sexuellement. Vous n’avez jamais eu ce genre de problème?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Alors, qu’est ce que vous voulez faire à ce point-ci?

    Patty : J’ai entendu parler de la pilule du lendemain…

    Dr Novak : La pilule du lendemain? La contraception d’urgence… c’est ça qui vous intéresse ce matin?

    Patty : Ouais s’il n’est pas trop tard?

    Dr Novak : Bien, la contraception d’urgence doit être prise dans les 72 heures suivant la relation sexuelle…

    Patty : [sourires]

    Dr Novak : Alors, vous n’avez pas à vous faire de soucis, vous êtes bien à l’intérieur du délai, mais j’aimerais quand même vous poser quelques questions sur votre santé en général, ça c’est pour m’assurer que la pilule vous convient, médicalement parlant.

    Patty : Ok.

    Dr Novak : Est-ce que vous prenez des médicaments présentement?

    Patty : Non.

Commentaires d’interprétation : consultation en raison d’un problème sexuel, femme, version nº 1

Au cours de cette entrevue médicale avec une jeune femme, le médecin emploie un certain nombre de techniques. Pouvez-vous trouver des exemples de : résumer, paraphraser et recueillir des informations? Quels types de style de questionnement sont utilisés? Comment décririez-vous l’attitude du médecin à l’égard de la patiente? Remarquez la façon dont son langage corporel et le ton qu’il utilise sont plus doux par rapport à l’entrevue avec Jack. Le médecin s’adapte à sa patiente et essaie de la mettre à l’aise. Comment l’évaluez-vous au chapitre de l’adaptation pour favoriser la compréhension de la patiente, de la collecte d’informations et des présomptions? Ces trois aspects sont particulièrement importants lorsqu’on recueille des renseignements concernant les pratiques sexuelles des patients. Est-ce qu’il y a des choses que vous auriez faites de façon différente dans cette entrevue, ou des renseignements que vous auriez tentés d’obtenir?

Consultation en raison d’un problème sexuel : femme, version nº 2

  • Dr Novak : Bonjour.

    Patty : Bonjour.

    Dr Novak : Vous êtes Patty French?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Je suis le Dr Novak, comment allez-vous?

    Patty : Ça va.

    Dr Novak : Je peux vous appeler Patty? Ça vous va ça?

    Patty : Oui, oui Patty.

    Dr Novak : Alors, comment puis-je vous aider?

    Patty : Je pense que je suis enceinte.

    Dr Novak : Ah, vous pensez être enceinte… et quel est votre sentiment face à cette possibilité?

    Patty : Bien, ce n’est pas ce que je veux, je n’ai vraiment pas envie d’avoir d’enfants à ce point-ci.

    Dr Novak : Ok, pouvez-vous me dire ce qui s’est produit?

    Patty : Bien, on n’a rien utilisé, donc je pense que je suis enceinte.

    Dr Novak : Ok, pas de contraceptif du tout? Vous avez fait l’amour sans protection? Pas de condom non plus?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Est-ce que vous avez utilisé un autre contraceptif? La pilule par exemple?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Ok, et quand est-ce que ça s’est produit?

    Patty : Ça fait environ 18 heures.

    Dr Novak : Hier soir, quoi?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Est-ce que c’est un nouveau partenaire ou votre partenaire habituel?

    Patty : Ça fait quatre mois qu’on se voit.

    Dr Novak : Ok, donc vous avez eu des relations ensemble pendant cette période?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Et est-ce que vous utilisiez un contraceptif lors de ces relations sexuelles?

    Patty : Oui, oui des condoms.

    Dr Novak : Des condoms, mais hier soir pas de condom?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Il y a une raison particulière?

    Patty : Pour faire changement.

    Dr Novak : Pour faire changement. Et qu’est ce que vous voulez dire par faire changement?

    Patty : Bien… par derrière.

    Dr Novak : Quand vous dites par derrière, voulez-vous dire une pénétration vaginale par derrière ou une pénétration anale?

    Patty : Une pénétration anale.

    Dr Novak : Et c’était la première fois que vous aviez une relation sexuelle anale?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Est-ce que c’est pour ça que vous n’avez pas utilisé de condom?

    Patty : Je ne sais pas… on n’y a pas vraiment pensé.

    Dr Novak : Et qu’est-ce qui vous inquiète quant à la relation sexuelle anale et la possibilité d’être enceinte?

    Patty : Hum… comme j’ai dit, je n’ai pas envie d’avoir d’enfants à ce point-ci.

    Dr Novak : Est-ce que vous croyez qu’une relation sexuelle anale peut mener à une grossesse?

    Patty : Oui… je ne sais pas… c’est possible?

    Dr Novak : Disons que c’est peu probable. Avez-vous eu une relation sexuelle vaginale après la pénétration anale?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Donc une pénétration anale seulement? Pas de contact sexuel vaginal par après?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Permettez-moi de vous rassurer, il est peu probable que vous deveniez enceinte suite à cette relation sexuelle.

    Patty : [sourires]

    Dr Novak : Maintenant, si vous voulez on pourrait parler des risques associés aux relations sexuelles non protégées. Je pense que vous savez qu’une relation sexuelle sans protection peut mener à une grossesse?

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Une relation vaginale…

    Patty : Mais pas anale, c’est ça?

    Dr Novak : Effectivement, à moins que la relation anale soit suivie d’une relation vaginale sans protection, ce qui n’est pas le cas pour vous et votre partenaire hier soir?

    Patty : Non.

    Dr Novak : Donc, il est quasi impossible de devenir enceinte par relation anale.

    Patty : Oui.

    Dr Novak : Mais, j’aimerais quand même procéder à un examen pour m’assurer que tout est bien. Votre santé est bonne généralement?

    Patty : Oui, oui.

Commentaires d’interprétation : consultation en raison d’un problème sexuel, femme, version nº 2

Dans cette version de l’entrevue, le médecin emploie plusieurs des techniques utilisées dans la première version, mais avec des différences subtiles. Il utilise à nouveau des questions ouvertes, mais, au lieu de dire : « Pourquoi pensez-vous cela? », en réponse aux propos de la patiente au début de l’entretien, il dit : « Quel est votre sentiment face à cette possibilité? » Ce seul mot de différence permet à la patiente d’expliquer sa situation de façon plus ouverte, ce qui est très important parce que le médecin ne la connaît pas. Il enchaîne avec une autre bonne question ouverte : « Vous pouvez me dire ce qui s’est produit? » Comparez le style d’écoute avec celui employé au cours des entrevues avec Jack Simpson, en particulier à l’égard des points répondre aux signes et utiliser le silence et les interruptions. Quels autres styles et techniques le médecin emploie-t-il pour recueillir de l’information? Observez la façon dont il vérifie de façon subtile le sexe du partenaire de Patty. Le fait de répéter les mots de la patiente (« pour faire changement » et « par derrière ») est un moyen très efficace de faire ressortir des renseignements importants concernant la relation sexuelle. Le médecin adapte ses explications afin de favoriser la compréhension de la patiente et traite de façon respectueuse son évidente naïveté.

Le conflit interprofessionnel

Objectifs liés aux rôles du CMC

Professionnel

  • Être respectueux envers les collègues (4.3)
  • Reconnaître ses limites personnelles et respecter les compétences des autres (5.2)
  • Communiquer avec les autres professionnels de la santé de manière claire, en temps voulu et en accordant la considération voulue à leur point de vue (5.4)
  • Être sensible aux relations de pouvoir dans le système de soins de santé et ne pas commettre d’abus de pouvoir (6.4)

Collaborateur

  • Faire preuve de respect envers les membres de l’équipe, sans préjugés (p. ex., préjugés liés au sexe, à l’origine ethnique, au contexte culturel ou au rôle dans l’équipe de soins) (3.3)
  • Employer des stratégies de gestion des conflits par la négociation et la collaboration, tout en respectant les points de vue et prises de position d’autres personnes (4.2)

 

Activités professionnelles confiables

  • Faire preuve de leadership et collaborer au sein d’équipes de professionnels de la santé (8)
  • Améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins de santé tant sur le plan personnel que systémique (10)

Compétences essentielles

  • Recueillir de façon exacte et synthétiser les renseignements pertinents et les points de vue des patients et des familles, des collègues et des autres professionnels de la santé (9)
  • Collaborer avec les autres professionnels de la santé de façon efficace afin de prévenir et de résoudre les conflits interprofessionnels et de parvenir à une entente (14)

Introduction

Les patients ne sont pas les seules personnes avec lesquelles nous communiquons dans l’exercice de notre profession. Beaucoup de nos activités nous amènent à interagir avec d’autres professionnels de la santé. Une des principales différences entre la communication médecin‑patient et la communication interprofessionnelle réside dans la différence au chapitre du rapport de force. Les patients consultent les médecins pour obtenir de l’aide, parce que les médecins possèdent des connaissances. Ainsi, les patients ont moins de contrôle sur l’échange avec le médecin par rapport à d’autres types d’échanges. Ceci n’est pas le cas pour les professionnels de la santé. Les échanges interprofessionnels concernent souvent des problèmes touchant des patients ou le fonctionnement du système de santé. Bien souvent, il s’agit de divergences d’opinions des professionnels de la santé au sujet du système ou de leur rôle. Toutefois, une communication déficiente peut faire qu’un problème mineur dégénère en conflit chargé d’émotions. Le rapport de force entre les différentes professions est plus flou et complexe que celui entre le médecin et le patient. Toutefois, les principes de communication demeurent les mêmes : pratiquer l’écoute active, ne pas porter de jugement et recueillir des informations. Écoutez les conversations suivantes entre un médecin et une infirmière. Prenez en note le nombre de points figurant au Guide d’observation qui s’appliquent dans cette situation. Encore une fois, deux versions sont présentées; la deuxième est divisée en trois parties afin de mieux illustrer les comportements centrés sur la personne.

Le conflit interprofessionnel : introduction, version nº 1

  • Dre Green : Excusez-moi, êtes-vous Molly Brown?

    Molly : Oui, c’est moi.

    Dre Green : Salut, je suis le docteur Green, le médecin de garde. On ne s’est jamais vraiment rencontrées, mais j’ai besoin de vous parler si ça ne vous dérange pas trop.

    Molly : C’est parce qu’en fait, je suis en train de prendre ma pause-café, puis si ça peut attendre un peu, ça ferait vraiment mon affaire.

    Dre Green : Savez-vous quoi? On vient de m’appeler sur ma pagette et je dois redescendre à l’urgence. Et puis c’est quelque chose que je dois régler tout de suite, alors je vais y aller droit au but. J’ai reçu une plainte à votre sujet.

    Molly : Pardon?

    Dre Green : Un de vos patients de la salle d’urgence a signalé avoir entendu ce qui lui a semblé être de l’abus verbal et autre envers M. Jones du 4A. Alors, il faut que je vous parle.

    Molly : Euh, pardon, M. Jones s’est plaint à mon sujet…

    Dre Green : Non non, non non, c’est un autre patient qui a entendu quelque chose et moi, je dois vérifier auprès de vous parce qu’il faut que je sache qu’est-ce qui s’est vraiment passé.

    Molly : Avez-vous déjà rencontré M. Jones?

    Dre Green : Oui, j’ai rencontré M. Jones, oui.

    Molly : Puis la plainte a été faite par quel patient au juste?

    Dre Green : Mais ça n’a vraiment pas d’importance. Tout ce que j’ai besoin de savoir, c’est qu’est-ce qui s’est passé ce matin. Pouvez-vous me raconter ce qui s’est passé dans vos propres mots?

    Molly : Je préparais M. Jones pour vous, les médecins, vos visites.

    Dre Green : D’accord.

    Molly : Et si vous l’aviez vu, vous auriez eu une idée de ce que je faisais.

    Dre Green : Et bien, je le sais.

    Molly : L’avez-vous vu?

    Dre Green : C’est vrai que M. Jones est difficile, mais qu’est-ce qui s’est passé?

    Molly : Oh, il l’est.

    Dre Green : Qu’est-ce qui est arrivé?

    Molly : Tout ce que je faisais, c’est que j’essayais de le nettoyer. Puis vous savez, il puait l’urine.

    Dre Green : Oui, bon.

    Molly : Il avait vomi puis plein d’autres choses. Je ne vois vraiment pas c’est quoi le problème.

    Dre Green : Ce qu’on m’a dit c’est qu’une personne a entendu des insultes, des violences verbales et quelque chose comme une claque. Est-ce que c’est vrai? Est-ce que c’est ça qui est arrivé? Avez-vous vraiment fait ça à ce patient-là?

    Molly : Excusez-moi là, mais vous venez ici puis vous m’accusez d’avoir maltraité un patient, puis comme vous n’avez même pas… vous prenez la…

    Dre Green : C’est un autre patient qui m’a dit ça, et vous savez que je suis responsable de tous les patients ici. J’ai besoin de vérifier parce qu’il faut que je sache qu’est-ce qui s’est vraiment passé. Moi j’ai pensé vous faire une faveur en venant vous en parler avant d’aller voir votre superviseur. Mais c’est ce que je vais être obligée de faire si vous ne me dites pas ce qui est arrivé.

    Molly : Eh bien, merci beaucoup. Je l’apprécie.

    Dre Green : D’accord.

    Molly : Tout ce que j’essayais de faire, c’était de le préparer, puis comme je vous le disais, vous n’avez aucune idée de c’est qui cet homme-là.

    Dre Green : Écoutez…

    Molly : Puis il est… non, non regardez…

    Dre Green : Écoutez, je sais qu’il est un patient difficile…

    Molly : Excusez-moi, est-ce que je peux finir, s’il vous plaît?

    Dre Green : Mais je ne peux pas…

    Dre Green : En fait, tout ce que j’ai besoin d’entendre, c’est de vous entendre dire dans vos propres mots si vous avez frappé ou non, ce patient-là. L’avez-vous maltraité? Verbalement? Avez-vous utilisé du langage grossier, comme des sacres? Est-ce que c’est ça qui est arrivé? Hein?

    Molly : Je peux parler maintenant?

    Dre Green : J’aimerais vraiment entendre ce que vous avez à dire, oui.

    Molly : Alors, tout ce que j’essayais de faire, c’était de le nettoyer. Il était couvert de vomi, il y avait de la merde partout.

    Dre Green : Ouais.

    Molly : Avez-vous déjà vu ça? Ben non, vous n’avez jamais vu ça!

    Dre Green : Bien j’ai déjà vu des patients difficiles oui et on ne s’attend pas…

    Molly : Non, non, non, non écoutez, attendez une minute!

    Dre Green : … à ce que ces personnes soient parfaites quand on arrive.

    Molly : Je pensais qu’on était pour me laisser parler.

    Dre Green : Qu’est-ce qui est arrivé ici? Est-ce je vais être obligée de faire un rapport? Qu’est-ce qui se passe ici? Parce que vous savez, si un patient est en danger à cause des soins qu’il reçoit par l’un des membres de notre personnel, c’est ma responsabilité et je dois faire un rapport. Alors il faut que je sache.

    Molly : J’essaie justement de vous expliquer qu’est-ce qui est arrivé, mais ça à l’air que vous n’êtes pas intéressée à entendre le côté de mon histoire?

    Dre Green : Bien oui, je suis intéressée, mais je pense que vous devriez vous calmer un peu, parce que moi j’ai besoin de connaître tous les faits avant de compléter ce rapport-là, puis vous savez, vous n’êtes pas dans la meilleure des situations ici, alors essayons donc de voir ce qui s’est vraiment passé.

Commentaires d’interprétation : le conflit interprofessionnel, version nº 1

Dans cette version, pourquoi les choses se passent-elles mal? Habituellement, dans une conversation, un des participants mène ou joue un rôle plus actif. Dans le cas qui nous occupe, c’est la médecin qui demande à parler à l’infirmière. Pourquoi la conversation tourne-t-elle à la confrontation? La médecin dit plusieurs fois qu’elle veut entendre la version de l’infirmière.

  • Comment évaluez-vous son style d’écoute, en particulier l’usage d’interruptions?
  • Comment évaluez-vous son style de questionnement? Remarquez la façon dont l’objet des questions change très rapidement, passant de « Qu’est-ce-qui s’est passé ce matin? » à « Si vous avez frappé ou non ce patient-là ».
  • Que se passe-t-il lorsque l’infirmière tente de recueillir de l’information concernant l’accusation?

Remarquez la différence dans le rapport de force. La médecin dit : « En fait, tout ce que j’ai besoin d’entendre, c’est de vous entendre dire dans vos propres mots si vous avez frappé ou non, ce patient-là » et « Je suis responsable de tous les patients ici. » L’infirmière réplique en disant : « Est-ce-que je peux parler maintenant? »; il s’agit là de propos qu’un patient ne tiendrait jamais. Les émotions de l’infirmière semblent dirigées vers la médecin. Pourquoi?

  • Croyez-vous que les infirmières se sentent moins responsables des patients que les médecins?
  • Est-ce que la médecin porte un jugement dans cette situation?
  • Croyez-vous que la médecin s’est déjà faite une idée (p. ex., n’a pas l’esprit ouvert)?
  • Est-ce que la médecin a fait preuve de respect interprofessionnel à l’endroit de l’infirmière?

Comment évaluez-vous la qualité et la quantité d’information recueillie par la médecin?

Le conflit interprofessionnel : introduction, version nº 2

Veuillez noter que l’organisation de la présente conversation est semblable à celle d’un médecin et d’un patient. Il y a une introduction, qui donne le ton, une section sur la collecte de renseignements, la synthèse, puis la prise en charge.

  • Dre Green : Excusez-moi, allô, est-ce que vous êtes Molly Brown?

    Molly : Mhumm.

    Dre Green : Bonjour, je suis le docteur Green, le médecin de garde. Je me demandais si vous aviez une minute pour me parler.

    Molly : À quel sujet?

    Dre Green : Bien, c’est que j’ai reçu une plainte d’un de vos patients au sujet d’un autre patient. Les soins que vous lui avez donnés un petit peu plus loin dans la salle.

    Molly : Qui?

    Dre Green : M. Jones.

    Molly : Oh mon Dieu, mais vous n’êtes pas sérieuse?

    Dre Green : Ouais. Ce patient-là m’a dit qu’il a entendu ce qui lui avait semblé être une certaine forme d’abus.

    Molly : Oh oui il a raison parce que M. Jones est très difficile. Je ne peux pas croire tout ce que cet homme-là me fait endurer. Oh puis je n’arrive pas à croire qu’un patient a déposé une plainte contre moi à cause de ce gars-là. Il est couvert de vomi, il m’abuse verbalement à chaque fois qu’il vient ici…

    Dre Green : D’accord, d’accord, on se calme une seconde…

    Molly : Non, mais il m’agresse verbalement chaque…

    Molly : Non, non, mais regardez, je suis calme.

    Dre Green : On a juste besoin de parler de tout ça de façon rationnelle.

    Molly : Je suis calme et je suis rationnelle, puis ce n’est pas vous qui devez faire face à ça.

    Dre Green : Savez-vous quoi Molly…

    Molly : Quoi?

    Dre Green : Je regrette, j’aurais dû fermer la porte pour qu’on puisse parler de tout ça un peu plus en privé. Est-ce que je peux fermer la porte? On pourrait s’asseoir et parler de tout ça pour vraiment comprendre ce qui s’est passé, d’accord?

    Molly : Mm…

    Dre Green : Alors je vais juste fermer la porte. Assoyez-vous.

    Molly : Ouais…

Commentaires d’interprétation : le conflit interprofessionnel, version nº 2

La médecin amorce de nouveau la conversation. Dans ce cas-ci, elle dit « Je me demandais si vous aviez une minute pour me parler ».

  • Y a‑t‑il une différence de ton entre « j’ai besoin » et « je me demandais »?
  • Est-ce que demander la permission est un signe de respect?
  • Que révèlent ces déclarations au sujet de l’attitude de la médecin envers le personnel infirmier?
  • Quelle est la réponse dans ce cas‑ci?

Après que la médecin ait donné le ton et posé sa première question, l’infirmière réagit de manière émotive.

  • Est‑ce lié à la demande de la médecin ou à la situation avec le patient?
  • Le contenu est‑il pertinent aux préoccupations de la médecin?
  • Le caractère émotionnel tient‑il aux préoccupations de la médecin?

La médecin fait les deux choses suivantes pour désamorcer la situation :

  • Elle dit : « On a juste besoin de se parler », permettant ainsi à l’infirmière de se ressaisir;
  • Elle s’excuse de ne pas avoir fermé la porte.

Le conflit interprofessionnel : la collecte de renseignements

  • Dre Green : Très bien Molly. Commençons dès le début, voulez-vous?

    Molly : Mhumm.

    Dre Green : Je vais être très honnête avec vous et je vais vous dire exactement ce que j’ai entendu. Ensuite, j’aimerais vraiment ça entendre votre histoire si vous le voulez bien, d’accord?

    Molly : Mhumm.

    Dre Green : Bon alors, d’abord, ce patient-là est venu me voir il y a quelques minutes pour me dire qu’il avait entendu, pendant que vous donniez les soins du matin à M. Jones, avant la visite des médecins, il dit qu’il a entendu des insultes, des violences verbales et il pense même qu’il a entendu une claque. Il a décidé de venir m’en parler parce qu’il avait peur pour ce patient-là. Maintenant, c’est ma responsabilité de vérifier ce genre de choses vous savez…

    Molly : Peur pour M. Jones? Cet homme-là, il vit dans la rue. Ahh vous ne pouvez pas savoir tout que ce que je dois endurer. Ce n’est pas la première fois qu’il vient ici. Il vient ici à peu près une fois par semaine, il abuse tout le monde, il nous abuse tous verbalement, puis ensuite, je dois le nettoyer? Mais savez-vous ce que ça veut dire? Ça veut dire que cet homme-là n’a pas pris de douche depuis la dernière fois qu’il est venu ici. C’est à ça que je dois faire face. Et puis c’est ça le gars que vous me dites que j’ai été violente avec? Savez-vous comment il nous appelle? Non, vous ne le savez pas… Savez-vous qu’est-ce qui a l’air?

    Dre Green : Est-ce qu’il vous insulte… est-ce qu’il sacre?

    Molly : Oui il nous insulte, il sacre et puis il nous arrache tout des mains, puis il frappe et fait tout tomber…

    Dre Green : Mhumm.

    Molly : Puis là il faut que je le nettoie pour ne pas que vous le voyiez comme ça…

    Dre Green : Mhumm.

    Molly : Ahh, vous ne l’avez jamais vu avec toutes ses… bien je veux dire il pue, il est couvert d’urine, d’excréments…

    Dre Green : Mhumm.

    Molly : Puis, moi, il faut que je m’assure qu’il soit propre pour ne pas que vous ayez à faire face à ça. Mais moi, je dois faire face à ça. Il arrache tout ce qu’on tient dans nos mains… Puis je dois m’occuper de huit autres patients en plus?

    Dre Green : Je vois que vous êtes très, très frustrée.

    Molly : Oui, je suis vraiment frustrée et je n’aime vraiment pas ça être mise au pied du mur, pendant ma pause, à cause de ce gars-là. Vingt-cinq ans de service… Bien vous savez, pourquoi vous n’allez pas demander à mes autres patients si j’ai été dure avec? Je suis sûre que je ne l’ai pas été. Parce que ces autres patients, ils sont des êtres humains respectables, puis ils sont malades eux. Lui, il ne l’est pas, c’est un ivrogne.

    Dre Green : Alors si je comprends bien, cet homme-là est très différent du reste de vos patients.

    Molly : Oui, il l’est…

    Dre Green : Puis d’après vous, est-ce que vous l’avez traité différemment ce matin? Je veux dire d’une façon différente de celle que vous employez avec vos autres patients?

    Molly : Mes autres patients n’essaient pas de me frapper.

    Dre Green : Mhumm.

    Molly : Et mes autres patients, quand je les nettoie, ils sont très respectueux. Pas comme lui. Alors là, je dois être un peu plus ferme avec lui, d’accord.

    Dre Green : Avez-vous vraiment frappé M. Jones?

    Molly : Je n’ai pas… non, ce que je veux dire… bien il faut être un peu plus ferme avec lui. Puis euh… Il fallait que je m’assure qu’il n’était pas pour recommencer. Ving-cinq ans… Puis cet homme-là, il arrive ici, puis il est saoul, puis il abuse de nous, puis…

    Dre Green : D’accord Molly, je dois vous poser quelques questions. J’ai vraiment besoin de savoir si vous avez eu des gestes violents envers M. Jones. L’avez-vous frappé ou poussé?

    Molly : Ouais, j’ai probablement été plus dure que d’habitude, oui.

    Dre Green : D’accord, je vous remercie pour votre honnêteté Molly. Je vois que ce patient-là a été très difficile à traiter et très dur physiquement. Mais j’ai autre chose à vous demander. Vous l’avez déjà rencontré, vous avez déjà eu affaire à lui, alors qu’est-ce qui était différent ce matin? Qu’est-ce qui vous a dérangé plus que d’habitude? Ou est-ce que ça s’est déjà passé auparavant?

    Molly : Non non, non, non. C’est juste que j’en ai assez de gaspiller notre temps, notre argent, quand il n’y en a même pas assez dans le système pour aider les personnes qui sont vraiment malades. Puis comme lui, quelqu’un qui abuse du système. Mais là… Non, regarde, je ne sais plus… Je ne sais pas… Je me suis couchée très tard. J’étais inquiète, parce que mon fils n’est pas rentré de la nuit. Je pense que ça s’est comme rajouté au reste. Vous savez je suis fatiguée, fatiguée des gens qui abusent de leur corps puis qu’ensuite, ils s’attendent à ce que quelqu’un d’autre prenne soin d’eux.

    Dre Green : Mais, est-ce que vous pensez que votre comportement de ce matin était différent de ce qu’il est avec vos autres patients?

    Molly : Oui… Je suis ici depuis vingt-cinq ans… Je suis une très bonne infirmière, vraiment une bonne infirmière. Puis j’aime mon travail, j’aime mes patients.

    Dre Green : J’apprécie vraiment ça Molly, et surtout je vous respecte d’être honnête avec moi. Je vois que ce comportement-là n’est pas habituel, mais j’ai la responsabilité, et vous aussi d’ailleurs, de signaler tout comportement qui risque de menacer la sécurité d’un patient.

Commentaires d’interprétation : la collecte de renseignements

Veuillez noter la qualité et la quantité de renseignements recueillis cette fois‑ci. La médecin ne porte pas de jugement, et l’infirmière a une attitude moins défensive. Veuillez consulter le Guide d’observation pour les sections suivantes.

Veuillez déterminer à quel moment la médecin utilise de manière appropriée les techniques suivantes :

  • Expliquer
  • Faciliter
  • Légitimiser
  • Résumer

Veuillez déterminer à quel moment la médecin utilise de manière appropriée les styles suivants :

  • Silence
  • Vérification
  • Questions ouvertes
  • Langage corporel
  • Collecte de renseignements de nature biomédicale (l’incident) et psychosociale (personnels)
  • Intégration des renseignements

Veuillez déterminer à quel moment la médecin adopte de manière appropriée les attitudes suivantes :

  • Encourager la discussion et la formulation de commentaires
  • Ne pas porter de jugement
  • Respecter le point de vue de l’autre
  • Faire preuve d’empathie

Le conflit interprofessionnel : la prise en charge

  • Dre Green : J’aimerais juste vous répéter ce que j’ai entendu jusqu’ici et vous me direz si j’ai bien compris, d’accord?

    Molly : D’accord, ouais.

    Dre Green : Alors il semble que vous ayez eu un avant-midi très difficile avec un patient extrêmement difficile. En plus, vous n’avez pas bien dormi et vous êtes inquiète au sujet de votre fils, alors vous êtes plutôt dans une mauvaise passe. Et peut-être que vous avez réagi ce matin d’une façon inappropriée envers M. Jones. Est-ce juste?

    Molly : J’imagine, oui.

    Dre Green : Très bien Molly. Maintenant, j’aimerais savoir ce que vous voulez faire. Parce qu’il faut régler ça. Qu’est-ce que vous en pensez?

    Molly : Vous savez je suis infirmière ici depuis vingt-cinq ans puis je suis très bonne comme infirmière. Mais quand vous êtes arrivée ici, vous aviez déjà une idée de ce vous vouliez faire.

    Dre Green : La réalité, c’est qu’on doit respecter les politiques de l’hôpital. On doit régler ça, c’est certain, on doit documenter le tout. Maintenant, nous avons quelques options. Bien sûr, il faut écrire tout ce qui s’est passé et il faut en informer votre superviseur. On peut faire ça ensemble si vous voulez. Ou si vous préférez, vous pouvez aller lui parler toute seule. Et moi, j’irai juste après lui donner ma version des faits et bien sûr, je l’écrirai aussi. Qu’est-ce que vous préférez par rapport à votre superviseur?

    Molly : Je préfère aller lui parler toute seule.

    Dre Green : Mhumm.

    Molly : Je vais descendre tout de suite la voir.

    Dre Green : D’accord. Et moi, je pourrai faire le suivi un peu plus tard et si vous voulez en parler encore, venez me voir : ça me fera plaisir d’en parler plus longuement avec vous. On va voir comment on va s’en sortir.

    Molly : Merci Dre Green.

    Dre Green : Merci Molly.

Commentaires d’interprétation : la prise en charge

Nous voyons ici les techniques de négociation et de synthèse mises à profit pour trouver un terrain d’entente. Le fait de demander l’avis de l’infirmière dans le cadre du processus est un signe de respect et indique que la médecin est honnête quant à ses responsabilités envers les autres intervenants, p. ex., la politique de l’hôpital. C’est le problème que l’on traite, et non les personnalités, et les deux parties préservent leur estime de soi.

Transgresser les limites

Objectifs liés aux rôles du CMC

Professionnel

  • Maintenir en tout temps les normes personnelles, professionnelles et réglementaires les plus élevées (3.3)
  • Respecter les règles, règlements et codes de déontologie de la profession (4.1)
  • Rapporter les actes ou comportements d’un collègue selon ce qui est nécessaire ou approprié, en utilisant les mécanismes prévus à cet effet (4.4)
  • Respecter les balises appropriées ou fixées par la loi dans les relations avec les patients et les autres professionnels de la santé (6.3)
  • Être sensible aux relations de pouvoir dans le système de soins de santé et ne pas commettre d’abus de pouvoir (6.4)

Activités professionnelles confiables

  • Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes au sein de services de consultation externe et poser un diagnostic (2)

Compétences essentielles

  • Tisser des liens et créer une relation thérapeutique de confiance conforme à l’éthique avec les patients et les familles (8)
  • S’assurer que les patients, les familles et les autres professionnels ont une compréhension commune des questions, des problèmes et des plans en vue de la conception d’un plan de soins partagé (12)
  • Faire preuve d’une connaissance des codes déontologiques, juridiques et éthiques des médecins et la mettre en pratique (21)

Introduction

À quel point l’ouverture personnelle est‑elle acceptable au sein d’une relation médecin‑patient? Le patient, qui aime et respecte vraiment ses médecins, veut souvent en savoir un peu à leur sujet. Si vous êtes un diplômé en médecine provenant de l’étranger, le patient voudra peut‑être connaître vos origines. Dans quelle mesure devez‑vous lui fournir des renseignements personnels? Est‑ce que refuser de fournir des renseignements personnels paraîtra impoli ou nuira à la relation thérapeutique? Au cours de chaque interaction médecin‑patient, il est possible que soient transgressées les limites, que ce soit de manière involontaire ou délibérée. Le degré de risque dépend du contexte : l’âge et le sexe du patient et du médecin, la situation clinique et l’environnement local. En tant que professionnels, les médecins sont entièrement responsables du déroulement éthique d’une interaction médecin‑patient. Les médecins ne doivent pas profiter de leur statut face aux patients et doivent gérer les situations dans lesquelles les patients ont provoqué l’incident. Ce qui se passe dans les situations suivantes est très clair : le patient transgresse les limites de la relation médecin‑patient, et le médecin doit composer avec cette situation. Cependant, il y a bien d’autres situations moins évidentes qui sont considérées comme des problèmes où l’on transgresse les limites au sein de la pratique canadienne. Tout le monde sait que l’on ne doit pas nouer une relation intime avec un patient actuel ou avec un ancien patient. Il existe d’autres situations moins évidentes. Que pensez‑vous des situations suivantes :

  • Attendre avec intérêt la visite d’un patient, parce que vous l’appréciez ou parce qu’il loue vos compétences professionnelles.
  • Prendre des dispositions spéciales pour voir un patient. Il peut s’agir d’un geste professionnel raisonnable et empreint de compassion, ou non. Est‑ce arrivé une seule fois, ou s’agit-il d’un comportement fréquent? Si c’est le cas, vos gestes doivent être justifiés par les besoins du patient. Quelle est votre motivation?
  • Dans une petite collectivité, il peut être difficile de respecter les limites professionnelles appropriées. Cependant, votre code d’éthique doit être respecté. Est‑ce que le patient et vous participez aux mêmes événements sportifs, ou trouvez‑vous une raison pour vous rencontrer? Vous pourriez vous retrouver dans une situation où vous rencontrez vos patients à l’extérieur du milieu médical. Vous devriez avoir une stratégie en tête pour vous aider à respecter les limites professionnelles adéquates. Pensez à une situation où cela pourrait se produire; comment réagiriez‑vous?
  • Dans quelle mesure vous sentez‑vous à l’aise avec les normes culturelles quant à l’espace personnel et le toucher, plus particulièrement lorsqu’il est question de l’examen physique? Comment évaluez‑vous les attentes culturelles du patient?
  • Savez‑vous à quel moment vous devez signaler une déclaration d’agression sexuelle d’un patient? Savez‑vous avec qui communiquer? Si vous ne signalez pas la déclaration, et que la situation devient médiatisée, que se passe‑t‑il? Veuillez consulter les règlements provinciaux ou territoriaux de l’ordre des médecins de la province ou du territoire où vous aimeriez exercer la médecine.

Transgresser les limites, partie n° 1

  • Médecin : Alors, Colleen, vous dites que vous vous sentez anxieuse, pouvez-vous m’en dire un peu plus?

    Colleen : Mais oui…bien… j’ai des moments de panique, mon cœur se met à battre très fort…

    Médecin : Ok…

    Colleen : Mes mains deviennent moites, la langue me fourche, j’ai peur de dire des sottises… ouais, c’est ça…

    Médecin : Avez-vous l’impression que votre gorge se resserre?

    Colleen : Oui, oui, oui.

    Médecin : Vous avez de la difficulté à respirer?

    Colleen : Non.

    Médecin : Non?

    Colleen : Non.

    Médecin : Pas de sensation d’essoufflement?

    Colleen : Hum…non. Non.

    Médecin : Ok, et puis quand ça se produit, que faites-vous?

    Colleen : Bien, d’habitude j’essaye de me sortir de la situation. C’est bizarre… normalement je veux sortir de la situation, mais là… je n’ai pas ce désir-là.

    Médecin : Là?! En ce moment?

    Colleen : Oui.

    Médecin : Ok. Mais de quel genre de situation parlez-vous?

    Colleen : Bien, en présence d’hommes d’habitude, mais je ne ressens pas ça en ce moment, c’est peut-être parce que vous êtes si gentil.

    Médecin : Euh… je suis médecin.

    Colleen : Oui, c’est évident.

    Médecin : C’est probablement pour ça.

    Colleen : Oui, mais vous ne portez pas de cravate, rien du genre…

    Médecin : Parfois.

    Colleen : Oui, mais je préfère sans cravate moi.

    Médecin : Tant mieux, mais revenons à nos moutons.

    Colleen : Oui.

    Médecin : Alors, d’autres symptômes à signaler? À part le resserrement de la gorge, vous sentez-vous rougir, une sensation de chaleur peut-être?

    Colleen : Un peu.

    Médecin : Un peu.

    Colleen : Oui, c’est ça, un peu.

    Médecin : Euh…transpirez-vous?

    Colleen : Un peu.

    Médecin : Un peu.

    Colleen : Oui, oui, j’aime bien…

    Médecin : Pas beaucoup alors?

    Colleen : Oh, non.

    Médecin : Des parties du corps en particulier? La poitrine, le front?

    Colleen : Non, non.

    Médecin : Non.

    Colleen : J’allais dire… je le sais c’est très à la mode en ce moment la tête rasée pour les hommes, mais vos cheveux blancs là… ça vous va très bien.

    Médecin : Ah bon!

    Colleen : Oui, je trouve…

    Médecin : Ok.

    Colleen : Je trouve ça très viril en fait…

    Médecin : Ok… euh…

    Colleen : Vraiment, très, très viril…

    Médecin : Euh… oui… bon, mais ces… ces situations, celles dont vous me parliez, elles sont de quel genre? Je veux dire… ça ce produit souvent?

    Colleen : D’habitude… en présence d’hommes.

    Médecin : Oui, bon, je vois, mais… que faites-vous comme travail?

    Colleen : Je suis enseignante.

    Médecin : Il y a des hommes où vous enseignez?

    Colleen : Bien oui… quelques-uns, mais…

    Médecin : Et vous avez des problèmes?

    Colleen : À l’occasion des soirées parents-enseignants, avec les mères ça va, mais c’est plus difficile avec les pères.

    Médecin : Ok, d’accord.

    Colleen : J’ai une question à vous poser.

    Médecin : Allez-y.

    Colleen : Euh… j’ai des billets pour la première du film d’Oliver Stone… puis je me demandais si vous voudriez m’accompagner?

    Médecin : Euh… en ce moment j’ai encore quelques questions à vous poser.

    Colleen : Oui allez-y.

    Médecin : Bon… et quand avez-vous remarqué ce problème?

    Colleen : Euh… il y a six mois grosso modo.

    Médecin : Six mois?

    Colleen : Oui.

    Médecin : Bon… et ça s’est produit tout d’un coup ou progressivement?

    Colleen : Êtes-vous gaucher?

    Médecin : Oui, je suis gaucher.

    Colleen : Je trouve ça très sexy un homme gaucher…

    Médecin : Oui bon, mais revenons à il y a six mois…

    Colleen : Oui.

    Médecin : Donc, il y a six mois… écoutez Colleen ces questions sont vraiment importantes, il faut que vous m’aidiez, d’accord?

    Colleen : D’accord.

    Médecin : Bon, alors, concentrez-vous un peu.

    Colleen : D’accord.

    Médecin : Merci. Donc, il y a six mois, qu’est-ce qui s’est passé il y a six mois? Un changement dans votre vie?… Non?

    Colleen : Bien pas vraiment un changement… on était déjà séparé, pas longtemps, mais…

    Médecin : Vous? Qui s’est séparé?

    Colleen : Oh, mon mari et moi.

    Médecin : Vous étiez donc mariée?

    Colleen : Ouais…

    Médecin : Bon, et vous…

    Colleen : Et vous? Vous n’êtes pas marié…?

    Médecin : Pas marié…non.

    Colleen : C’est bien ça.

    Médecin : Mais que s’est-il passé exactement?

Commentaires d’interprétation : transgresser les limites, partie n° 1

Il peut sembler contradictoire de parler du contrôle du médecin au cours d’une entrevue centrée sur le patient. Cependant, comment réagit le médecin face au patient dans cette version? Semble‑t‑il à l’aise et en contrôle de lui‑même et de la situation? Le médecin a recours à un certain nombre de styles et de techniques dans cette entrevue :

  • Son style de questionnement utilise à la fois des questions ouvertes et des questions fermées. Cependant, remarquez le changement de types de questions à mesure que l’entrevue avance. D’après vous, pourquoi en est‑il ainsi?
  • Il répète ou réitère souvent ses propos. D’après vous, pourquoi le fait‑il? Est‑ce pour clarifier, ou parce qu’il est mal à l’aise?
  • Quelle est la réaction du médecin aux questions ou observations personnelles du patient?
  • Remarquez le langage non verbal des deux personnes qui parlent.
  • Le médecin indique qu’il essaie de contrôler la situation : « Concentrez-vous un peu. » Quel est le résultat de cette tentative?

Quelle est la qualité et la quantité de renseignements recueillis par le médecin? Dans quelle mesure réussit‑il à suivre son plan d’entrevue avec ce patient?

Transgresser les limites, partie n° 2

  • Médecin : Écoutez Colleen je vais être bien franc avec vous, je me sens mal à l’aise en ce moment… nous devons absolument établir des règles de base entre vous et moi. Je veux bien vous aider, mais je ne peux pas le faire si vous continuez à personnaliser notre relation. Il faut que cette relation demeure professionnelle, vous comprenez? Vous êtes dans un cabinet de médecin et je suis un médecin, il y a une ligne entre nous qui ne peut pas être franchie, vous comprenez ça, n’est-ce pas?

    Colleen : Oui, je suis désolée, j’ai… je viens de gaffer hein?

    Médecin : Un peu, oui, mais ne vous en faites pas, par contre nous devrions en parler parce que je pense que c’est relié à votre problème, mais si vous craignez de… vous savez de ne pas pouvoir respecter cette distance nécessaire entre le médecin et sa patiente, nous avons quand même quelques options : d’abord, je pourrais demander à l’infirmière d’être présente ou vous pourriez voir un autre médecin, une femme peut-être ou encore je pourrais m’absenter et vous donner quelques minutes pour vous ressaisir et recommencer peu après, si vous vous en sentez capable. Qu’est-ce que vous en pensez?

    Colleen : C’est que c’est vous que je veux voir comme médecin, pas un autre.

    Médecin : D’accord, moi je veux bien vous parler, mais seulement si nous sommes sur la même longueur d’onde.

    Colleen : Ok, ok… ça va.

    Médecin : Vous comprenez ce que je vous dis?

    Colleen : Oui, oui, je m’excuse.

    Médecin : Vous comprenez ce que je vous demande?

    Colleen : Absolument, je suis profondément désolée.

    Médecin : Écoutez, vous n’êtes pas obligée de…

    Colleen : J’ai encore l’impression d’avoir encore gaffé.

    Médecin : Voulez-vous dire que vous avez déjà agi comme ça dans d’autres circonstances?

    Colleen : Ahum… (Hoche la tête en signe d’approbation)

    Médecin : Nous pourrions parler de ce type de comportement si vous voulez, de façon à ce que je puisse vous aider, d’accord?

    Colleen : (Hoche la tête)

    Médecin : Bon, revenons un peu en arrière.

Commentaires d’interprétation : transgresser les limites, partie n° 2

Voici une façon de gérer une telle situation. Le médecin essaie de reprendre le contrôle de l’entrevue.

  • Le médecin met fin à la conversation médecin‑patiente.
  • Il est honnête au sujet de ses propres sentiments, ce qui indique une conscience de soi.
  • Il est précis, indiquant que la patiente essaie continuellement d’en faire une situation personnelle.
  • Il souligne que, pour qu’il puisse aider la patiente, la relation doit être entièrement professionnelle.
  • Il décrit ensuite le dialogue professionnel, et vérifie si elle a compris.
  • Il est respectueux envers la patiente et lui présente diverses mesures qu’elle peut envisager.

Remarquez qu’avec son langage corporel, il trace une ligne imaginaire, laquelle représente une limite qui ne doit pas être transgressée. Il lui demande ensuite de lui dire ce qu’elle a compris. De cette façon, il essaie de trouver un terrain d’entente.

Dilemmes de nature éthique

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Recueillir de l’information sur les inquiétudes, les croyances et les attentes du patient, de même que sur son expérience de la maladie (2.3)
  • Respecter le droit du patient d’obtenir une information complète et exacte (3.1)
  • Déterminer l’influence possible du contexte personnel et culturel du patient sur les choix qu’il fait (3.2)
  • Établir une compréhension commune de la situation et obtenir un accord concernant le diagnostic, le traitement et le suivi (4.1)

Professionnel

  • Connaître et mettre en œuvre de manière appropriée les aspects déontologiques et juridiques du processus de consentement et de l’aptitude au consentement. (2.4) Ces aspects comprennent :
    • la détermination de l’aptitude du patient pour différents contextes de consentement (2.4.3)
    • les principes des normes de définition d’une « personne raisonnable » (2.4.4)
    • les principes de divulgation complète (2.4.5)

Activités professionnelles confiables

  • Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes au sein de services de consultation externe et poser un diagnostic (2)
  • Gérer la transition des soins (7)
  • Collaborer avec les patients, les familles et les membres de l’équipe interdisciplinaire (9)

Compétences essentielles

  • Tisser des liens et créer une relation thérapeutique de confiance conforme à l’éthique avec les patients et les familles (8)
  • S’assurer que les patients, les familles et les autres professionnels ont une compréhension commune des questions, des problèmes et des plans en vue de la conception d’un plan de soins partagé (12)
  • Faire preuve d’un engagement envers les patients, la profession et la société au moyen d’une pratique conforme à l’éthique (19)

Introduction

Il y a souvent des conséquences éthiques découlant des décisions prises quotidiennement par les médecins. Bien que tout ne soit pas un dilemme d’ordre éthique, les médecins doivent demeurer conscients des enjeux possibles et être prêts à les gérer. Le consentement, qui est considéré comme faisant partie intégrante des droits de la personne, est le problème éthique le plus fréquent auquel sont confrontés les médecins au Canada. Le consentement est inscrit dans les lois et les dispositions que doivent comprendre les médecins praticiens. Chacun des cas de la section qui précède illustre certains aspects du consentement. La présente section illustre des problèmes de communication lorsqu’il est question d’un dilemme éthique relatif au consentement. Une fois de plus, il y a deux versions : une axée sur le médecin et l’autre, sur le patient.

Dilemme de nature éthique, version nº 1

  • Médecin : J’aimerais vérifier avec vous tout ce que vous venez de me dire au sujet de votre condition. Vous voulez consulter un médecin qui aurait une nouvelle perspective, qui ne connaît pas votre cas particulier, le fait que vous êtes en dialyse et que vous songez cesser ces traitements. Vos reins vous causent des problèmes depuis l’âge de 10 ans quand vous avez fait une glomérulonéphrite. Par après vous avez eu une gamme de problèmes, notamment avec vos médicaments. On a retiré vos reins et vous avez commencé la dialyse à l’âge de 23 ans, c’est bien ça?

    Patiente : 23 ans, c’est ça.

    Médecin : Et puis vous avez eu une greffe à l’âge de 25 ans, mais quatre années plus tard il a fallu les retirer, donc un retour à la dialyse depuis quatre ans maintenant?

    Patiente : Oui.

    Médecin : J’ai tout dans le bon ordre?

    Patiente : Oui, oui.

    Médecin : Et vous dites que vous ne voulez pas attendre pour une autre greffe?

    Patiente : C’est ça.

    Médecin : Mais, vous n’êtes pas sans connaître les conséquences d’une telle décision, c’est aussi évident que final.

    Patiente : Oui, je vais mourir.

    Médecin : Ce n’est pas ce qu’un médecin, n’importe quel médecin, aime entendre, parce que nous pouvons encore vous offrir des soins, vos chances sont encore bonnes. Il se pourrait que vous soyez déprimée?

    Patiente : (Hoche la tête en signe d’approbation)

    Médecin : Mais vous avez vu quelqu’un à ce sujet?

    Patiente : hmm (Hoche la tête en signe d’approbation)

    Médecin : Et selon cette personne vous n’étiez pas déprimée, mais maintenant?

    Patiente : J’en ai vu deux. L’une m’a dit que je suis révoltée, ce qui n’est probablement pas faux, c’est vrai que je suis frustrée, mais vraiment j’en ai vu tellement de médecins et finalement l’un m’a dit que le choix m’appartenait et maintenant je veux faire ce choix.

    Médecin : Mais le problème avec ce choix, le choix de vous laisser mourir ou de vous suicider, est qu’on serait réticent à vous le consentir parce que vous n’êtes peut-être pas tout à fait en mesure psychologiquement de faire ce choix. Nous pouvons encore vous offrir des soins. Vous n’êtes pas la seule avec ce genre de problèmes, bien des gens viennent nous consulter au sujet de leurs reins.

    Patiente : Je veux choisir de laisser la nature suivre son cours.

    Médecin : Ce qui dans votre cas équivaut à un suicide, nous nous demandons alors si vous êtes en pleine possession de vos moyens. Nous pouvons vous recommander des conseillers avec beaucoup d’expérience, votre famille pourrait leur parler et puis qui sait, un rein pourrait devenir disponible dans un avenir rapproché, ce qui transformerait votre vie, et vous pourriez alors regretter d’avoir fait ce choix. Moi je crois que ce choix est la mauvaise décision.

    Patiente : Vous voulez seulement que je vois d’autres médecins, d’autres psychiatres et je ne vois pas l’intérêt.

    Médecin : Mais, nous pouvons vous aider de bien des façons.

Commentaires d’interprétation : dilemme de nature éthique, version nº 1

La médecin commence par préciser la raison pour laquelle la patiente est venue — pour parler de son problème à une nouvelle personne. La médecin résume ensuite. Quels renseignements sont inclus dans le résumé?

  • Renseignements médicaux?
  • Renseignements psychosociaux?
  • Expérience par rapport à la maladie?
  • Valeurs et vision du monde de la patiente?
  • Intégration de renseignements?

La médecin vérifie si son résumé est bon. Cependant, ce sur quoi elle porte son attention nous indique ses intérêts. Elle rend cela explicite en déclarant : « Ce n’est pas ce qu’un médecin, n’importe quel médecin, aime entendre, parce que nous pouvons encore vous offrir des soins… » En tant que médecins, nous sommes formés pour aider les gens, pour les guérir, si possible. La dialyse et les transplantations sont deux des nombreuses percées technologiques qui sauvent des milliers de vies. Il est de notre devoir en tant que professionnels d’y avoir recours. La phrase suivante semble énoncer la vision du monde de la médecin : «Nous pouvons encore vous offrir des soins… »

  • Y a‑t‑il un conflit de valeurs entre la médecin et la patiente?
  • La médecin fait‑elle preuve d’empathie? (Comprendre la vision du monde de la patiente.) L’empathie peut s’exprimer par des moyens verbaux et non verbaux.
  • Quel est le style non verbal de la médecin?
  • La médecin manifeste‑t‑elle une conscience de soi?
  • La médecin fait‑elle quelque chose pour valider les sentiments ou les points de vue de la patiente?

Lorsque la patiente se met clairement en colère et essaie d’interrompre la conversation pour faire valoir un argument, la médecin n’en tient pas compte et fait fi de son message non verbal. En fait, la médecin regarde rarement la patiente, et elle est obnubilée par ses plans pour régler les problèmes. La médecin exprime ouvertement des doutes quant à la rationalité de la patiente concernant la dépression, et minimise ses antécédents. Elles ne trouvent pas de terrain d’entente… « Moi je crois que ce choix est la mauvaise décision ». La médecin ne respecte pas le point de vue de la patiente. Par conséquent, elle ne sera pas en mesure de l’aider, même si elle semble vraiment vouloir, mais uniquement sur le plan médical.

Dilemme de nature éthique, version nº 2

  • Médecin : J’ai bien résumé l’historique de votre maladie et de la dialyse?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Vous avez passé à travers plusieurs épreuves.

    Patiente : Je ne vois pas à quoi ça sert de continuer.

    Médecin : Hmm et vous dites songer à cesser la dialyse?

    Patiente : C’est ça.

    Médecin : Connaissez-vous les conséquences d’un tel geste?

    Patiente : Oui, je vais mourir.

    Médecin : C’est une décision irrévocable, vous en êtes consciente?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Vous savez, de telles décisions sont souvent prises à cause d’une dépression. Vous avez vu deux psychiatres c’est ça?

    Patiente : Hmm.

    Médecin : Et selon eux vous n’êtes pas déprimée?

    Patiente : C’est ça.

    Médecin : Selon moi, selon ce que vous m’avez dit, vous êtes peut-être un peu dépressive, mais pas au point de ne pas être en mesure de prendre une telle décision, donc je suis d’accord avec ça, mais il s’agit d’une chose très sérieuse qui demande beaucoup de réflexion, une sérieuse réflexion.

    Patiente : Ça fait six mois que j’y pense.

    Médecin : L’avez-vous mentionné à vos autres médecins?

    Patiente : Oui, j’en ai vu plusieurs et finalement l’un m’a dit que le choix m’appartenait.

    Médecin : Hum.

    Patiente : Que je pouvais choisir de ne pas continuer le traitement.

    Médecin : C’est vrai. Vous appréciez probablement le contrôle que cela vous apporte. Vous pouvez bien sûr refuser le traitement. Je crois moi aussi que vous n’êtes pas tellement déprimée, vous êtes saine d’esprit et vous êtes consciente des conséquences d’un tel geste.

    Patiente : C’est la raison pour laquelle je suis ici.

    Médecin : Mais il s’agit d’un geste irréversible et donc il serait bon d’y penser encore, est-ce vraiment la meilleure décision?

    Patiente : Oui, je suis d’accord.

    Médecin : Je suis heureuse que vous soyez venue. Un nouveau regard sur la situation est parfois nécessaire.

    Patiente : Oui.

    Médecin : J’aimerais vous revoir pour discuter plus avec vous et en connaître plus sur votre vie, comment cette situation vous a affectée? Qu’auriez-vous aimé accomplir dans la vie si vous en aviez été capable ou même maintenant? J’aimerais aussi connaître, en consultant vos autres médecins, les traitements que vous avez reçus et s’il y avait autre chose qui pourrait être faite pour vous rendre la vie plus facile, je n’ai pas cette information.

    Patiente : D’accord.

    Médecin : Sans doute sont-ils très occupés?

    Patiente : Oui.

    Médecin : Mais après leur avoir parlé, j’aimerais vous revoir si vous êtes d’accord, pour qu’on discute de nouveau de tout ça. Vous avez le temps?

    Patiente : Vous avez probablement raison.

    Médecin : Je ne tenterai pas de vous en dissuader, mais j’aimerais que nous discutions encore de tout ça, si vous le voulez bien?

    Patiente : Ça fera changement de tous ceux qui veulent m’en dissuader.

    Médecin : Hmm je ne ferai pas ça, mais parlons encore bientôt, d’accord?

    Patiente : Oui, c’est une bonne idée.

    Médecin : Fixons donc un rendez-vous pour la semaine prochaine?

    Patiente : D’accord.

    Médecin : C’est bon.

Commentaires d’interprétation : dilemme de nature éthique, version nº 2

Après avoir fait un résumé probablement semblable à celui de la version nº 1, la médecin fait une nouvelle vérification, puis reconnaît l’expérience de la patiente par rapport à sa maladie avec l’énoncé empathique suivant : « Vous avez passé à travers plusieurs épreuves ». Il n’est pas nécessaire d’être plus explicite. L’énoncé est sincère, et la patiente sait qu’elle a été entendue et comprise. La médecin examine ensuite en détail la question éthique relative à la capacité juridique. Comment et pourquoi?

  • Elle résume les consultations psychiatriques antérieures.
  • Elle est honnête quant à son opinion (elle convient du fait que la patiente n’est pas dépressive).
  • Ce faisant, elle valide et respecte le point de vue de la patiente.
  • Elle reconnaît les règles éthiques concernant le refus de traitement.
  • Cependant, elle indique clairement que, lorsqu’il est question de décisions de vie ou de mort, le niveau de capacité juridique nécessaire chez le patient peut être plus élevé que lorsqu’il s’agit de situations moins critiques.
  • Elle le fait en clarifiant et en mettant en contexte les conséquences d’une telle décision.
  • La patiente comprend‑elle et apprécie‑t‑elle les conséquences d’une telle décision?

La médecin valide le point de vue de la patiente (« Vous pouvez bien sûr refuser le traitement… »), puis, elle passe à un mode de prise en charge avec le mot « mais ».

  • En reconnaissant l’ambivalence de la patiente à propos de la décision, la médecin précise ses fonctions en tant que professionnelle : « Il s’agit d’un geste irréversible et donc il serait bon d’y penser encore, est-ce vraiment la meilleure décision? »
  • Elle précise qu’elle a besoin de plus de renseignements afin de bien comprendre la patiente.
  • Elle essaie de trouver un terrain d’entente : « J’aimerais que nous discutions encore de tout ça ».
  • La patiente répond qu’elle a été entendue et comprise « ça fera changement de tous ceux qui veulent m’en dissuader… »

Quelle est la principale différence entre la première et la deuxième entrevue? C’est l’attitude de la médecin. Dans la deuxième entrevue, la médecin donne le contrôle à la patiente et admet que celle‑ci a le droit de contrôler sa vie : « Vous appréciez probablement le contrôle que cela vous apporte ». Elle n’essaie pas d’utiliser son expertise de façon paternaliste pour « régler » le problème. Elle entame plutôt un dialogue professionnel avec la patiente.

L’entrevue dans un contexte interculturel

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Commencer une consultation en saluant le patient avec respect, en veillant à son confort et en requérant au besoin les services d’un interprète, et établir l’objet de l’entrevue en abordant avec le patient la raison de sa visite (1.1)
  • Utiliser de manière appropriée les éléments de communication non verbale (p. ex. position, posture, expression du visage) (1.2)
  • Lorsque cela est approprié, faciliter la collaboration entre le patient et sa famille, tout en accordant la priorité aux volontés du patient, en assurant la confidentialité et en respectant l’autonomie du patient (1.5)
  • Recueillir de l’information sur les inquiétudes, les croyances et les attentes du patient, de même que sur son expérience de la maladie (2.3)
  • Déterminer l’influence possible du contexte personnel et culturel du patient sur les choix qu’il fait (3.2)
  • Donner de l’information dans un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient, en vérifiant ce qu’il comprend et en apportant au besoin les clarifications voulues (3.3)

Activités professionnelles confiables

  • Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes au sein de services de consultation externe et poser un diagnostic (2)
  • Collaborer avec les patients, les familles et les membres de l’équipe interdisciplinaire (9)

Compétences essentielles

  • Tisser des liens et créer une relation thérapeutique de confiance conforme à l’éthique avec les patients et les familles (8)
  • S’assurer que les patients, les familles et les autres professionnels ont une compréhension commune des questions, des problèmes et des plans en vue de la conception d’un plan de soins partagé (12)

Introduction

Certains estiment qu’une communication interculturelle efficace exige une compréhension détaillée de chaque culture, ce qui, bien sûr, est impossible. Ce qui est dit ici, c’est qu’une connaissance de base des techniques d’entrevue centrée sur le patient, assortie de relativement peu de connaissances et de compétences supplémentaires, est nécessaire pour qui veut réaliser une entrevue dans un contexte interculturel. Cela s’explique par le chevauchement considérable des deux modèles : dans les deux modèles, la conscience de soi de la médecin, la volonté de renoncer au pouvoir et de trouver un terrain d’entente avec la patiente, et la compréhension de la différence entre maladie et affection sont essentielles à l’interaction médecin‑patient. (Hanson et al., 1996)

Obstacles à une communication interculturelle

  • Conviction qu’il faut connaître les détails relatifs aux valeurs et aux croyances culturelles de chaque patient.
  • Conviction que cela prend trop de temps, plus particulièrement s’il faut travailler avec un interprète.
  • Conviction que le modèle médical est le seul modèle valide de soins de santé.
  • Croyances relatives aux autres fondées sur nos propres expériences culturelles. Nous ne sommes peut‑être pas conscients que ces convictions peuvent être un obstacle à une communication efficace.

Modèle explicatif du médecin

Sur le plan personnel, le médecin a deux cultures :

  • Ses propres antécédents sociaux/ethniques (p. ex. né au Canada, en Chine ou en Afrique du Sud);
  • La culture médicale acquise à la faculté de médecine et renforcée par la suite dans le cadre de l’exercice de la médecine.

Souvent, nous ne pensons pas que ces deux cultures contribuent à une entrevue interculturelle. Nous percevons les connaissances et les compétences médicales apprises comme « n’étant pas liées à la culture » — des faits scientifiques. Par conséquent, nous les considérons comme étant neutres et objectifs. Cependant, en fait, la médecine occidentale est fondée sur des valeurs et des croyances sociales, comme le sont toutes les activités humaines. Par conséquent, le modèle occidental de médecine est en soi une culture. Le deuxième modèle explicatif du médecin correspond à ses antécédents personnels. Cela fait partie de nous tous, mais cela est particulièrement évident chez les diplômés internationaux en médecine. Nous essayons tous de vivre dans le monde médical apparemment neutre sur le plan de la culture. Cependant, nos antécédents personnels ont une incidence sur ce que nous faisons et disons. Si nous n’en sommes pas conscients lorsque nous travaillons avec des patients, des malentendus se produiront assurément. Comme la patiente cherche à obtenir l’aide de la médecin, et que celle‑ci est la personne qui possède une expertise professionnelle, il incombe à la médecin, et non à la patiente, de reconnaître les différences quant aux points de vue, et de ne pas formuler d’hypothèses.

Modèle explicatif du patient

Le modèle du médecin est axé sur les maladies, et celui du patient, sur les affections. Le patient ne sait pas qu’il souffre d’une inflammation de la vésicule biliaire ou de calculs biliaires; tout ce qu’il sait, c’est qu’il a mal au ventre. Les perceptions des affections sont déterminées par des facteurs culturels, et sont différentes pour chaque personne. Ces perceptions nous disent ce qui se passe : comment décidons‑nous que nous sommes malades, pourquoi pensons‑nous que nous sommes malades, comment composons‑nous avec cette affection, et à quel moment décidons‑nous que nous ne sommes plus malades? Ces croyances peuvent changer chez la même personne au fil du temps. Par exemple, un patient peut adopter un point de vue occidental relativement à l’affection jusqu’à ce que le stress des enjeux relatifs à la fin de vie le fasse revenir à ses valeurs et traditions originales. Pensez à la patiente du cas nº 2 en gardant cela à l’esprit.

Déterminer le modèle explicatif d’un patient par rapport à l’affection

  • Comment appelez‑vous cette affection? Selon vous, quelle en est la cause?
  • Pourquoi l’affection s’est‑elle déclarée à ce moment‑là?
  • Dans quelle mesure l’affection vous touche‑t‑elle?
  • Est‑ce grave? Selon vous, combien de temps cela va‑t‑il durer?
  • Selon vous, quel type de traitement devriez‑vous suivre?
  • Avez‑vous essayé d’autres traitements jusqu’ici?

Comme vous pouvez le voir, il s’agit d’une variante de la méthode centrée sur le patient. De plus, il est important de comprendre que le médecin répond aux mêmes questions relatives au problème du patient, mais y répond selon son point de vue biomédical et culturel. Vous « savez » peut‑être que les douleurs abdominales sont causées par des calculs, et le patient « sait » qu’elles sont causées par autre chose. Le fait de ne pas reconnaître ouvertement toute différence entre le modèle du patient et le vôtre rendra difficile toute négociation en vue de trouver un terrain d’entente.

Enjeux psychosociaux et problèmes liés à l’acculturation

Les renseignements supplémentaires suivants pourraient se révéler particulièrement importants au moment où il faut travailler avec des patients qui ne sont pas d’origine canadienne. Une fois de plus, ce qui suit devrait faire partie d’une bonne entrevue centrée sur le patient :

  • Structure de la famille (ici et dans le pays d’origine);
  • Processus décisionnel (individuel et/ou familial);
  • Taille de la collectivité ici (la confidentialité peut représenter un problème au sein de petites collectivités ethniques);
  • Scolarisation et état fonctionnel actuel au Canada;
  • Type de culture primaire (éviter les stéréotypes);
  • Âge au moment de l’immigration/durée de la période passée au Canada;
  • Degré d’interaction et d’intégration à la structure sociale canadienne;
  • Compréhension du système de soins de santé canadien;
  • Maîtrise de la langue.

En utilisant le Guide d’observation, notez les techniques et les styles utilisés par la médecin dans les deux entrevues. Dans quelle mesure la personne qui mène l’entrevue doit‑elle modifier son approche lorsqu’elle travaille avec des interprètes?

Entrevues avec un interprète

  • Version n° 1

  • Dre Welsh : Bonjour, je suis la Dre Welsh.

    Anna : Bonjour, moi je suis Anna Lopez et voici ma cousine Maria Lopez.

    Dre Welsh : Bonjour Maria.

    Maria : Bonjour.

    Dre Welsh : Alors, qu’est-ce que je peux faire pour vous aujourd’hui?

    Anna : Bien, on est venu aujourd’hui parce que ma cousine Maria est diabétique et je ne crois pas qu’elle prend aussi bien soin d’elle qu’elle pourrait, aussi elle ne parle pas français.

    Dre Welsh : Alors vous serez donc notre interprète?

    Anna : Oui.

    Dre Welsh : Parfait, alors vous dites qu’elle est diabétique… c’est ça?

    Anna : Oui.

    Dre Welsh : Et depuis combien de temps?

    Anna : Depuis environ huit mois si je ne me trompe pas.

    Dre Welsh : Huit mois… [Interférences] (Patiente et son accompagnatrice parlent en espagnol)

    Dre Welsh : Et vous dites qu’elle ne va pas très bien?

    Anna : C’est qu’elle a des médicaments, mais elle ne les prend pas à tous les jours ou elle ne les prend pas comme elle devrait les prendre.

    Dre Welsh : Ok et pourquoi ne prend-elle pas ses médicaments?

    Anna : Bien, je crois que c’est parce qu’elle pense qu’elle se sent bien, c’est ce que je pense. (Patiente et son accompagnatrice parlent en espagnol)

    Dre Welsh : Excusez-moi… excusez-moi…

    Anna : Je suis désolée.

    Dre Welsh : Pouvez-vous me dire qu’est-ce qui se passe?

    Anna : Oui, je lui disais seulement qu’elle ne prend pas ses médicaments tous les jours puis qu’elle devrait les prendre à tous les jours; elle devrait prendre mieux soin d’elle-même.

    Dre Welsh : Ok, et que disait-elle?

    Anna : Bien que parfois elle se sent bien et qu’elle ne pense pas qu’elle doit les prendre toujours, elle n’aime pas prendre les pilules.

    Dre Welsh : Ok bon bien, une analyse sanguine nous donnera vite une réponse et à ce moment-là nous aurons une meilleure idée où nous en tenir.

    (Patiente et son accompagnatrice parlent en espagnol)

  • Version n° 2

  • Dre Welsh : Bonjour je suis la Dre Welsh.

    Anna : Bonjour, moi je suis Anna Lopez et voici ma cousine Maria Lopez.

    Dre Welsh : Bonjour Anna, bonjour Maria.

    Maria : Bonjour.

    Dre Welsh : Comment puis-je vous aider aujourd’hui?

    Anna : Bien, j’ai amené Maria ici aujourd’hui parce qu’elle est diabétique et je me demandais si c’était possible de lui en parler, aussi elle ne parle pas français.

    Dre Welsh : Vous serez donc notre interprète?

    Anna : Oui.

    Dre Welsh : Parfait, alors j’aimerais juste établir quelques règles de base pour nous rendre la tâche plus facile, ok?

    Anna : D’accord.

    Dre Welsh : Parfait, alors j’aimerais m’adresser directement à Maria pour établir une connexion avec elle, mais je ne veux surtout pas que vous pensiez que je vous ignore ok? Et vous de l’autre côté, j’aimerais que vous traduisiez le plus exactement possible ce que je dis à Maria et vice-versa, ok?

    Anna : D’accord, je comprends.

    Dre Welsh : Pouvez-vous traduire s’il vous plaît?

    Anna : Oui certainement. [Traduit à la patiente en espagnol]

    Maria : (répond en espagnol)

    Dre Welsh : Cela vous convient?

    Anna : [traduit à la patiente en espagnol]

    Maria : (répond en espagnol)

    Anna : Oui.

    Dre Welsh : Parfait alors Maria, depuis combien de temps souffrez-vous de diabète?

    Anna : [traduit à la patiente en espagnol]

    Patiente : (répond en espagnol)

    Anna : Huit mois.

    Dre Welsh : Huit mois… prenez-vous des médicaments pour cette condition?

    Anna : [traduit à la patiente en espagnol]

    Maria : (répond en espagnol)

    Anna : Oui, elle prend du DIABETA.

    Dre Welsh : DIABETA… en avez-vous apporté un échantillon?

    Anna : [traduit à la patiente en espagnol]

    Patiente : (répond en espagnol)

    Anna : Non, elle ne l’a pas apporté.

    Dre Welsh : Non?

    Anna : Mais écoutez, moi je crains qu’elle ne prend pas ses médicaments, du moins pas à tous les jours, puis je ne crois pas qu’elle prend bien soin d’elle, pas aussi bien qu’elle pourrait.

    Maria : (parle en espagnol)

    Anna : (parle en espagnol)… [Interférences]

    Dre Welsh : Excusez-moi… excusez-moi s’il vous plaît.

    Anna : Oui, désolée.

    Dre Welsh : Pouvez-vous me dire qu’est-ce qui se passe?

    Anna : Oui, elle disait qu’elle ne prend pas ses médicaments à tous les jours, qu’elle les prend juste quand elle se sent mal.

    Dre Welsh : Ok et que disiez-vous?

    Anna : Mais qu’elle devrait prendre ses médicaments à tous les jours, qu’elle devrait prendre mieux soin d’elle-même.

    Dre Welsh : Ok, nous allons devoir revenir à nos règles de base ok? S’il vous plaît traduire ma question et sa réponse et n’intervenez pas, d’accord?

    Anna : D’accord.

    Dre Welsh : Merci, alors Maria depuis combien de temps ne prenez-vous donc pas vos médicaments tous les jours?

    Anna : [traduit à la patiente en espagnol]

    Maria : (répond en espagnol)

Annonce de mauvaises nouvelles

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Respecter le droit du patient d’obtenir une information complète et exacte (3.1)
  • Communiquer de manière efficace dans des situations cliniques difficiles (p. ex. mauvaises nouvelles, colère, confusion, erreur médicale, malentendu, entrevues avec les médias) (3.5)
  • Établir une compréhension commune de la situation et obtenir un accord concernant le diagnostic, le traitement et le suivi (4.1)
  • Divulguer de l’information à propos du patient uniquement dans les circonstances autorisées par la loi (6.1)
  • Respecter les exigences des provinces et territoires concernant la divulgation obligatoire d’information à propos du patient (p. ex. enfant victime de sévices ou abandonné, maladie à déclaration obligatoire, devoir de prévenir une personne menacée) (6.2)
  • Transmettre de l’information à des tiers (p. ex. compagnies d’assurance, agences gouvernementales) de manière honnête et en temps opportun (6.3)

Professionnel

  • Connaître les limites du secret professionnel et les communiquer au patient (affections à déclaration obligatoire, devoir de mise en garde) (2.3.2)
  • Maintenir en tout temps les normes personnelles, professionnelles et réglementaires les plus élevées (3.3)

Activités professionnelles confiables

  • Évaluer et prendre en charge des patients touchés par des maladies aiguës, fréquentes et complexes dans un milieu hospitalier et poser un diagnostic (1)
  • Gérer la transition des soins (7)
  • Collaborer avec les patients, les familles et les membres de l’équipe interdisciplinaire (9)

Compétences essentielles

  • Consulter avec d’autres professionnels de la santé de façon appropriée, reconnaître les limites de l’expertise de chacun (5)
  • Communiquer avec exactitude les explications et les renseignements pertinents aux patients et aux familles, aux collègues et aux autres professionnels (10)
  • S’assurer que les patients, les familles et les autres professionnels ont une compréhension commune des questions, des problèmes et des plans en vue de la conception d’un plan de soins partagé (12)

Introduction

Annoncer des mauvaises nouvelles fait partie des tâches les plus difficiles dont un médecin doit s’acquitter. Il se peut que nous nous inquiétions de la réaction émotionnelle du patient — et de la nôtre. Nous pouvons trouver que nous avons, d’une certaine façon, laissé tomber le patient, et, par conséquent, nous sentir coupable ou impuissant. Nous pouvons douter de ce que le patient sait déjà, et de ce qu’il souhaite entendre. Des membres de la famille touchés peuvent poser des questions ou faire des demandes auxquelles il sera difficile de répondre. Peut‑être que nous avons très peu de formation à ce chapitre, voire aucune, que nous ne donnons de mauvaises nouvelles que rarement, ou que nous ne l’avons jamais fait avant. Le fait de ne pas utiliser une approche logique ni les mots appropriés peut nous faire paraître maladroit, mal à l’aise ou insensible. Ne pas être capable de gérer ces problèmes peut entraîner une conversation moins efficace qu’elle ne devrait l’être pour un patient qui se trouve à un point critique dans sa vie. Voici deux articles qui fournissent des approches structurées à qui doit annoncer des mauvaises nouvelles. Les articles décrivent des acronymes qu’une personne peut utiliser pour se rappeler tout ce qu’elle doit faire. Cependant, il est important de ne pas appliquer ces règles de manière rigide. Il est particulièrement important, au moment d’annoncer des mauvaises nouvelles, d’adapter vos mots et votre comportement aux besoins du patient. La seule règle constante à appliquer serait probablement : planifier d’avance, si possible. Réfléchissez à la situation, au patient, et à ce que vous pourriez dire, ou ne pas dire, faire, et ne pas faire. Vous pouvez lire les articles suivant (en anglais seulement) avant ou après le visionnement des entrevues :

Les vidéos suivants montrent deux situations où un médecin doit annoncer de mauvaises nouvelles à un patient. Ces exemples ne sont pas les seules façons d’annoncer de mauvaises nouvelles. Toutefois, ils illustrent de possibles approches qui pourraient aider les patients à se sentir plus à l’aise.

Après avoir lu les articles fournis ci-dessus et avoir vu les deux vidéos, révisez les commentaires afin de réfléchir aux scénarios et la façon dont la communication des médecins pourrait être améliorée.

  • Version nº 1

  • Henri : Bonjour Dr, comment ça va?

    Dr Alvarez : Bonjour Henri, ça va très bien et vous?

    Henri : Oh pas trop mal je dirais.

    Dr Alvarez : Et comment va votre femme Shirley?

    Henri : Oh, elle va mieux. Elle a vu son spécialiste la semaine passée, puis il lui a dit que son état est stable.

    Dr Alvarez : Bon, bien c’est des bonnes nouvelles ça.

    Henri : Oh oui.

    Dr Alvarez : Et, c’est vous qui l’avez conduite?

    Henri : Bien sûr, c’est moi qui l’ai conduite. C’est toujours moi qui fais ça, vous le savez.

    Dr Alvarez : Bon, bien c’est justement une des choses dont je voulais vous parler aujourd’hui.

    Henri : Oh c’est ça que j’avais peur. Vous savez, ce test-là n’était vraiment pas juste.

    Dr Alvarez : Henri, s’il vous plaît, je sais ce que vous allez dire. Bon, j’ai reçu les résultats de votre évaluation de conduite et je sais à quel point c’est important pour vous. C’est pourquoi je tenais absolument à ce que vous passiez le test chez une entreprise indépendante et professionnelle. Mais, les résultats ont confirmé les doutes que j’ai sur votre capacité de conduire. Ils disent qu’à moins d’avoir des changements dans votre Parkinson, vous ne devriez vraiment pas conduire…

    Henri : Mais oui, mais…

    Dr Alvarez : Je sais que c’est la dernière chose que vous voulez entendre, mais je suis d’accord avec eux.

    Henri : Je conduis prudemment, docteur, vous le savez. Je veux dire là je… j’ai besoin de la voiture seulement pour la conduire, puis l’amener à l’épicerie, à la pharmacie, au bureau du médecin. Je ne peux pas lui faire prendre l’autobus, c’est à un demi-mille de chez nous. J’ai besoin de la conduire pour prendre soin d’elle.

    Dr Alvarez : Je sais que vous êtes prudent, Henri, mais c’est votre réaction face à un autre conducteur ou face à une situation inattendue qui m’inquiète. Et puis, vous devez admettre que votre vision n’est plus aussi bonne qu’avant. Vous ne voulez certainement pas vous blesser, ou blesser Shirley, ou quelqu’un d’autre dans un accident de voiture.

    Henri : Bien non, bien sûr que non. Ils le disent dans les écoles de conduite : les conducteurs âgés sont plus prudents que les jeunes qui conduisent comme des fous. Vous ne pourriez pas me donner un nouveau médicament, augmenter ma dose, quelque chose, n’importe quoi…

    Dr Alvarez : Je comprends, Henri, vraiment. Mais j’ai bien peur que ce soit une situation que je sois obligé de signaler au ministère et ils vont probablement vous enlever votre permis de conduire.

    Henri : Mais, vous n’êtes pas supposé informer personne de… de ma maladie de Parkinson, c’est pas vrai ça?

    Dr Alvarez : Malheureusement, c’est une situation où je dois briser la confidentialité des patients. Écoutez, vous le savez, j’aurais tellement voulu que ça se passe autrement. Mais, vu l’état actuel des choses, j’ai quelques idées qui pourraient vous permettre de vous déplacer sans avoir à conduire.

    Henri : Je n’ai pas les moyens de me payer des taxis, vous savez où on habite…

    Dr Alvarez : Oui, mais dans votre région, il y plein de centres d’aînés… de groupes d’aînés qui pourraient vous aider à vous déplacer sans conduire. Par exemple, dans votre région, il y a le groupe Retraite en action. Bon, il organise des sorties à chaque semaine. Ils vont même pouvoir faire votre épicerie à chaque mardi.

  • Version nº 2

  • Dr Alvarez : Bonjour, Hélène Sébastien?

    Hélène : C’est bien ça, oui.

    Dr Alvarez : Bonjour, je suis le Dr Alvarez. On ne s’est jamais rencontrés, mais je suis un résident ici. On vient de changer notre rotation hier et c’est moi qui s’occupe de vous maintenant.

    Hélène : Ah bon, d’accord, je suis ravie de vous rencontrer.

    Dr Alvarez : Moi aussi. Est-ce que je peux m’asseoir?

    Hélène : Mais certainement, je vous en prie, assoyez-vous. Vous savez docteur, il y a tellement de médecins qui vont et viennent ici que je ne sais plus vraiment qui est le mien…

    Dr Alvarez : C’est vrai.

    Hélène : J’espère bien pouvoir retourner chez nous bientôt. Est-ce que vous avez terminé avec les tests?

    Dr Alvarez : Oui, tous les résultats de vos tests sont arrivés et d’ailleurs, c’est de ça dont je voulais vous parler. D’après votre dossier, je vois que depuis environ six mois, vous avez des ballonnements et des problèmes d’intestin… c’est bien ça?

    Hélène : Oui. Ça ne m’inquiétait pas vraiment, mais j’ai quand même décidé de consulter mon médecin, puis à cause de mon histoire, lui il a pensé qu’il vaudrait mieux…

    Dr Alvarez : Oui je vois et il y a deux ans, vous avez eu une opération. Qu’est-ce qu’on vous a dit à propos de ça?

    Hélène : Que c’était le cancer des ovaires, mais qu’ils avaient réussi à tout enlever, et depuis ce temps-là, je me sens bien, vraiment.

    Dr Alvarez : Bien. Alors vous avez eu deux bonnes années, ou peut-être, une bonne année et demie.

    Hélène : Mhumm oui.

    Dr Alvarez : Bien. Euh Hélène, je peux vous appeler Hélène?

    Hélène : Oui oui, c’est mon nom.

    Dr Alvarez : Hélène, permettez-moi de vous poser cette question, mais est-ce qu’il y a quelqu’un qui habite avec vous?

    Hélène : Non, je suis divorcée puis mes enfants sont à l’extérieur de la ville. Mais pourquoi vous me demandez ça?

    Dr Alvarez : Je vois. Et bien… vos résultats sont arrivés et bien dans le fond, on peut en parler tout de suite. Il n’y a pas de manière facile pour moi de vous expliquer ça, mais j’ai bien peur que les nouvelles ne soient pas très bonnes. La tomographie et l’échographie ne révèlent rien de précis pour vos problèmes d’intestin. Mais la laparoscopie en donne, et malheureusement, il semblerait que le cancer soit revenu. Est-ce que vous étiez consciente de cette possibilité?

    Hélène : Bien oui, j’y ai pensé souvent. J’ai peur des fois, mais je ne comprends pas, ils m’avaient dit qu’ils avaient tout enlevé. Est-ce qu’ils m’ont menti? Puis, pourtant, je me sens bien.

    Dr Alvarez : Non, je ne pense pas qu’ils vous ont menti. Ils pensaient réellement l’avoir enlevé complètement, mais il faut comprendre que c’est dans la nature d’un cancer de l’ovaire, il agit souvent comme ça.

    Hélène : Je veux dire, est-ce que c’est sérieux, pourriez-vous faire des traitements comme la chimiothérapie ou quelque chose d’autre?

    Dr Alvarez : On utilise parfois certains médicaments… mais je vais être parfaitement honnête avec vous… Actuellement, il n’y a pas de traitement pour ça. Les substances qu’on utilise sont souvent des produits très toxiques, alors il faudrait s’asseoir et vraiment en discuter.

    Hélène : Je vois… Je veux dire, pourriez-vous opérer comme la dernière fois, ils avaient dit qu’ils pourraient tout enlever.

    Dr Alvarez : Hélène, je suis vraiment désolé d’avoir à vous expliquer ça, mais le cancer s’est répandu partout dans votre abdomen et on n’a ni les moyens de vous opérer, ni les traitements pour vous guérir. Il n’y a rien à faire. Alors, si vous aimeriez avoir une personne près de vous, une amie, un prêtre, ou si vous voulez, l’hôpital a du personnel ici qui offre du soutien aux patients.

    Hélène : Non, je voudrais juste être seule pour quelques minutes, après peut-être que je voudrai parler à quelqu’un.

    Dr Alvarez : Je comprends. Est-ce qu’il y a quelque chose que vous voulez que je fasse pour vous maintenant?

    Hélène : Non j’ai juste besoin d’une minute.

    Dr Alvarez : D’accord. Je vais vous laisser quelques minutes, puis je vais revenir avec une travailleuse sociale. Est-ce que c’est correct? Parce qu’on croit que c’est important pour vous que vous ayez quelqu’un avec qui parler. Est-ce que vous êtes d’accord?

    Hélène : Oui, oui.

    Dr Alvarez : Bon. D’accord.

Commentaires d’interprétation : annonce de mauvaises nouvelles, versions nº 1 et nº 2

Ces deux scènes portant sur l’annonce de mauvaises nouvelles sont en fait deux entrevues différentes, et non deux versions de la même situation comme nous l’avons vu précédemment. Le médecin n’annonce pas au patient qu’il est atteint d’une maladie qui menace sa vie ni qu’il est en fin de vie, quoique les nouvelles ne sont définitivement pas bonnes et dérangent à la fois le médecin et le patient. Remarquez aussi le ton de la conversation entre deux personnes qui vivent clairement une relation continue médecin‑patient. Selon le ton de la conversation, il ne fait aucun doute qu’il s’agit d’une relation médecin-patient continue. Bien que la situation ne mette pas la vie en danger, elle représente une perte de liberté et d’indépendance.

Signalement obligatoire

Dans un certain nombre de situations (p. ex. mauvais traitements soupçonnés envers un enfant, maladies contagieuses), le médecin est légalement tenu de signaler l’état du patient à un tiers. Lorsqu’un patient a une affection médicale qui l’empêche de conduire, le médecin doit être prêt à en discuter avec le patient et peut être dans l’obligation de signaler la situation. Les obligations provinciales et territoriales en matière de signalement varient. Par conséquent, les médecins doivent savoir comment tenir ces conversations et où trouver les ressources appropriées. Veuillez consulter les ressources suivantes :

Quand le signalement est obligatoire, seuls les renseignements pertinents peuvent être divulgués. Le patient devrait être informé de la divulgation, et, avec la permission du patient, une discussion avec la famille est encouragée. Vous devez documenter de façon claire les détails de la discussion.

Les personnes intéressées à en connaître davantage au sujet de l’évaluation de l’aptitude à conduire peuvent consulter l’Évaluation médicale de l’aptitude à conduire – Guide du médecin, offert gratuitement par l’Association médicale canadienne, ainsi que le site DriveABLE (en anglais seulement).

La deuxième entrevue est le type d’entrevue classique décrit dans la littérature : une maladie terminale chez un patient qui ne connaît pas le médecin. De plus, le médecin est un résident relativement peu expérimenté. Il est clairement mal à l’aise. Comparativement à la première entrevue, il utilise un plus grand nombre de comportements et de techniques proposés dans la littérature. Bien que son approche manque de finesse, son honnêteté et sa compassion sont évidentes. Quels autres comportements proposés dans la littérature utilise‑t‑il? Dans quelle mesure ces comportements contribuent‑ils au succès de l’entrevue? Quels comportements aideraient le médecin à communiquer de manière plus efficace?


 

Suivant : Conclusion

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