Modules

Les entrevues principales

Aperçu

  • Vous utiliserez le Guide d’observation pour la partie portant sur les entrevues principales.
  • Pour la majorité des entrevues principales, nous verrons deux versions d’une première rencontre avec un patient.
  • Vous pourrez observer les différences entre la communication centrée sur le médecin et celle centrée sur le patient.
  • Chaque entrevue sera analysée en détail.
  • Chaque version pourrait prendre un bon bout de temps à visionner, à analyser et à étudier.

Objectifs

À la fin de cette partie du module sur les compétences en communication, vous :

  • Comprendrez de façon claire les caractéristiques des comportements centrés sur le médecin et centrés sur le patient;
  • Saurez comment utiliser le Guide d’observation.

Procédure relative aux entrevues principales

Chaque entrevue principale illustre une première entrevue médicale complète. Voici les entrevues principales :

 

Voici les étapes à suivre :

  • Imprimez le Guide d’observation afin de l’utiliser comme document de travail afin de prendre en note les techniques, les styles et les attitudes que le médecin utilise. Consultez le Guide d’observation : glossaire de termes choisis si vous ne comprenez pas certains termes;
  • Regardez l’entrevue et remplissez le Guide d’observation;
  • Copiez vos réponses dans le Guide d’observation en ligne;
  • Soumettez vos réponses en ligne;
  • Lisez le commentaire relatif à l’application;
  • Regardez l’entrevue à nouveau;
  • Lisez le commentaire d’interprétation.

Comment utiliser le Guide d’observation avec les entrevues principales

  • Cochez les points sur le Guide d’observation selon ce que vous observez du comportement verbal et non verbal du médecin.
  • Observez l’orientation que donne chaque question, déclaration ou réponse à l’entrevue.
  • Notez les réponses verbales et non verbales du patient.
  • Les points figurant dans le Guide ne se trouvent pas tous dans chaque entrevue. Ne cochez que les points que vous avez vus ou entendus. La justesse ou l’efficacité des comportements seront passées en revue lorsque nous commenterons les entretiens.
  • Vous pourriez choisir de cocher les points dans la partie « attitudes » du guide seulement après avoir regardé l’entrevue en entier.
  • Remplissez et soumettez le Guide d’observation pour chaque entrevue.

Après avoir soumis votre Guide d’observation pour chaque entrevue, vous pouvez passer en revue les commentaires relatifs à chaque entrevue. En premier lieu, vous pouvez comparer votre Guide d’observation à celui fourni au début de la section « Commentaires ». Même si les deux guides sont semblables, les raisons motivant les choix peuvent être différentes. Une action survenue peut être appropriée ou non, efficace ou non. Souvenez-vous, il ne s’agit pas de déterminer si le médecin est « bon » ou « mauvais », s’il a raison ou non. Nous examinons plutôt l’incidence des paroles et des comportements du médecin sur le processus de l’entrevue médicale et sur la relation avec le patient.

 

Le reste de la partie « Commentaires » est divisée en deux :

Première partie — commentaire sur l’application : une analyse détaillée et précise de chaque entrevue. Dans cette première partie, nous nous efforcerons de décrire uniquement ce qui peut être vu ou entendu à certains moments de l’entrevue, sans hypothèse, jugement ni interprétation. Comparez ces informations avec votre Guide d’observation rempli. Des questions sont posées dans cette partie, mais il n’est pas nécessaire d’envoyer les réponses. Les questions visent à susciter la réflexion à propos des situations soulevées. Après avoir réfléchi aux questions, changeriez-vous quelque chose au Guide d’observation que vous avez rempli?

Deuxième partie — commentaire explicatif : interprétation de chaque entrevue principale du point de vue de l’approche centrée sur le patient. Dans cette analyse, il peut sembler que le comportement du médecin est jugé sévèrement. Souvenez-vous, le but est non pas de présenter une mauvaise entrevue, mais d’illustrer l’incidence que nos comportements à l’entrevue peuvent avoir sur les soins donnés au patient. Prenez en note les points avec lesquels vous êtes en accord et en désaccord.

Regardez chaque entrevue à nouveau : peut-être verrez-vous encore plus de techniques, de styles ou d’attitudes qui entraînent l’entrevue dans une certaine direction.

Compétences en communication médicale — Entrevue principale : problème clinique complexe/morbidités multiples

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Obtenir de l’information de la part du patient par une écoute active et l’usage approprié de questions ouvertes et fermées, ainsi qu’en employant un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient (2.1)
  • Utiliser de manière appropriée les techniques d’entrevue comme la clarification, l’établissement de liens, le résumé, etc. (2.2)
  • Recevoir l’information pertinente d’autres sources telles que la famille du patient, le personnel soignant et d’autres professionnels; avec la permission du patient, rechercher de l’information supplémentaire (2.4)
  • Déterminer l’influence possible du contexte personnel et culturel du patient sur les choix qu’il fait (3.2)
  • Médecin : Bonjour.

    Victoria : Bonjour.

    Médecin : Vous êtes bien Victoria Sharp, c’est ça?

    Victoria : Oui, c’est moi.

    Médecin : Bon, c’est votre première fois ici?

    Victoria : Oui, on vient juste de déménager dans le quartier.

    Médecin : Ah ben c’est bien. Bienvenue dans la région. Alors, vous avez quel âge?

    Victoria : J’ai soixante ans.

    Médecin : Ok. Est-ce que vous êtes mariée?

    Victoria : Oui.

    Médecin : Bon, ok. Alors, qu’est-ce que je peux faire pour vous. C’est quoi la raison de votre visite?

    Victoria : Je ne me sens pas bien.

    Médecin : Mhumm.

    Victoria : Je me sens tellement fatiguée, épuisée…

    Médecin : Fatiguée, épuisée. Ok et c’est depuis quand ça?

    Victoria : Quand je fais de l’exercice. En fait, je me connais bien. Il y a environ un mois, je ne me sentais pas bien et je suis épuisée, fatiguée.

    Médecin : Bon ok. Et vous êtes essoufflée aussi… Est-ce que vous sentez… Est-ce que vous avez des sifflements ou des douleurs dans la poitrine, dans le bras?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non. Ok. Est-ce que vous êtes étourdie?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non, bon, pas étourdie. C’est bon à savoir. Est-ce que vous avez une idée ça serait peut-être quoi la cause?

    Victoria : Il y a deux semaines, j’ai pris huit livres et j’ai commencé un régime et j’ai coupé des calories et j’ai réussi à perdre trois livres…

    Médecin : Bon, ok, donc vous avez perdu quelques livres, c’est bien. Est-ce qu’on a déjà fait vérifier votre glande thyroïde par hasard?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non. Bon ok. Vous savez, ça pourrait être un facteur dans la prise de poids. Ça serait peut-être important de faire vérifier ça. Est-ce qu’il y a des membres de votre famille qui ont peut-être des problèmes de glande thyroïde?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non? Ok, bon. Est-ce que… Vous savez, avec la fatigue, ça serait peut-être important de voir si vous êtes diabétique. Est-ce que vous ou un membre de votre famille a déjà été diagnostiqué?

    Victoria : Oui, moi.

    Médecin : Ah bon ok vous. Donc depuis quand ça?

    Victoria : Il y a environ sept ans.

    Médecin : Ok, sept ans. Est-ce que vous prenez des médicaments?

    Victoria : On m’a prescrit du Glyburide.

    Médecin : Ah bien. Glyburide. Ça fonctionne?

    Victoria : Il y a environ quatre ans que je ne le prends plus.

    Médecin : Ah ok, pourquoi?

    Victoria : J’ai commencé un régime, j’ai fait de l’exercice et j’ai réussi à perdre du poids.

    Médecin : Ah, bon ok c’est bien. Euh… Quand même, je pense que ce serait important d’examiner tout ça. Avec la fatigue, il pourrait se passer quelque chose là. Est-ce que vous avez des problèmes de vision?

    Victoria : Non.

    Médecin : Besoin d’uriner plus souvent? Vous avez plus soif?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non. Ok. Plaies sur les pieds, quelque chose comme ça?

    Victoria : Non.

    Médecin : Non, bon. Glyburide euh… Est-ce que vous prenez d’autres médicaments pour autre chose?

    Victoria : Oui, je prends du Linisopril.

    Médecin : Ok, donc le Lisinopril, c’est ça?

    Victoria : Lisinopril, c’est bien ça.

    Médecin : Ah ok, bon c’est bien. C’est pour votre pression sanguine, c’est ça?

    Victoria : Oui.

    Médecin : Ah ok. Parlez-moi de votre pression. Quand est-ce que vous l’avez fait vérifier la dernière fois?

    Victoria : Environ six mois avant qu’on déménage.

    Médecin : Vous vous rappelez elle était à combien?

    Victoria : Le tout était correct, je pense.

    Médecin : C’était correct, bon. Est-ce que vous avez fait vérifier votre taux de sucre récemment?

    Victoria : En même temps, il y a environ six mois.

    Médecin : Ok donc il y a environ six mois. Euh… Puis c’était correct?

    Victoria : Le tout était sous contrôle, je pense.

    Médecin : Bon, sous contrôle. Ok, euh… quelques questions à propos de votre famille si ça ne vous dérange pas. Est-ce qu’il y a des gens dans votre famille qui ont des problèmes de glande thyroïde, problèmes de crise cardiaque, cholestérol, problèmes de reins…?

    Victoria : Euh, il y a environ deux ans, on m’a dit que j’ai des problèmes de reins.

    Médecin : Ah ok. Vous?

    Victoria : Oui.

    Médecin : Est-ce que vous avez des symptômes maintenant?

    Victoria : Il y a environ un an, j’ai eu une infection de vessie. On m’a prescrit des antibiotiques et c’est parti.

    Médecin : Bon, c’est parti, c’est bien. Euh ok, donc infection de vessie… Puis est-ce que vous trouvez que ça affecte en ce moment votre qualité de vie à la maison?

    Victoria : Je suis assez fatiguée et je me sens comme un poids lourd pour mon mari. C’est lui qui fait tout dans la maison présentement.

    Médecin : C’est dommage, mais écoutez, on va aller au fond de tout ça, je vous le promets. Est-ce vous fumez?

    Victoria : Non.

    Médecin : Ok, non. Est-ce que vous buvez de l’alcool?

    Victoria : De temps en temps un verre de vin et je prends quelques bières pendant la fin de semaine.

    Médecin : Donc c’est occasionnel?

    Victoria : Oui.

    Médecin : Bon, ok. D’après, d’après tout ça, je crois que ça serait pas mal important de faire certains tests puis on va commencer aujourd’hui si ça vous va. On va prendre des prises de sang pour regarder le tout. On va regarder votre taux de sucre. On va prendre votre pression sanguine aussi. Puis d’après ce que vous me dites, ça serait peut-être important de vérifier votre glande thyroïde puis regarder vos problèmes de reins aussi, juste au cas où. Vous savez avec la fatigue, c’est important de vérifier plusieurs choses parce que ça pourrait être plusieurs choses. Alors on va commencer ces test là aujourd’hui, si ça vous va?

    Victoria : Oh, ça serait bien.

    Médecin : Bon, ok. Puis écoutez madame, par rapport à votre mari, je veux que vous sachiez que, à la fin de la ligne, ce n’est pas de votre faute. Avec la fatigue et les problèmes de santé, je suis sûre qu’il comprend.

    Victoria : Je ne suis pas sûre.

    Médecin : Écoutez-moi madame, je suis certaine qu’il sait que vous faites tout ce que vous pouvez ok? Bon alors aujourd’hui, on va commencer les tests. Je veux donner une liste complète à l’infirmière pour s’assurer qu’on a tout ce qu’il faut. Euh… Je crois aussi qu’on va obtenir votre dossier de votre médecin dans l’autre ville, parce que ça serait important de bien comprendre vos antécédents. Et on va se rencontrer dans deux semaines. On va regarder les résultats, votre dossier et faire un examen physique complet pour s’assurer qu’on a toutes les informations nécessaires pour s’assurer que vous vous sentiez mieux bientôt, ok?

    Victoria : Oui, ça serait une bonne idée. J’espère retrouver un peu de mon énergie.

    Médecin : Bien je l’espère bien aussi pour vous madame. Alors, moi je vais parler à l’infirmière et vous, votre responsabilité, c’est de fixer un rendez-vous dans deux semaines. Ça va?

    Victoria : Ah c’est bien. Je vous remercie docteure.

Commentaire relatif à l’application

Les premières secondes donnent le ton à toute l’entrevue médicale. La médecin a une allure professionnelle, elle porte un sarrau blanc et tient le dossier de la patiente sur une planchette à pince. Elle obtient le nom de la patiente et fait la remarque qu’elle en est à sa première visite dans cette clinique. Elle fait cela de façon agréable, en souriant et en disant « Bienvenue dans la région ».

Ensuite, elle pose deux questions très précises : « Vous avez quel âge? » « Est-ce que vous êtes mariée? ».

  • Que pensez-vous de ces questions, posées à ce moment-là de l’entrevue?
  • Quelle impression du médecin pourrait avoir un patient qui se fait poser de telles questions?
  • Avez-vous noté le contact visuel du médecin et son style de langage non verbal dans votre Guide d’observation?

Ensuite, la médecin commence l’entrevue en posant une question ouverte communément employée : « Alors, qu’est-ce-que je peux faire pour vous? C’est quoi la raison de votre visite? ». Elle répète les propos de la patiente afin d’éclaircir la signification de « Je ne me sens pas bien » et amène la patiente à préciser que ses principaux problèmes sont la fatigue et la dyspnée. Quelle évaluation faites-vous de la présence/l’absence de silences comme style d’écoute active dans la partie de la vidéo portant sur la collecte d’information?

Après avoir établi la durée de la présence des symptômes, la médecin choisit d’explorer d’abord le symptôme de dyspnée en posant les questions : « Est-ce-que vous avez des sifflements ou des douleurs dans la poitrine, dans le bras? ». Il s’agit d’un exemple de questions superposées ou multiples. La patiente répond « non ».

  • Est-ce que la médecin ou la patiente sait clairement à quelle question la patiente répond?
  • Que croyez-vous que la médecin écrira dans le dossier?
  • Quel effet la réponse de la patiente pourrait-elle avoir sur le raisonnement clinique du médecin?

Tout au long de l’entrevue, la médecin essaie d’obtenir des renseignements concernant des symptômes cliniques au moyen d’autres questions fermées. Remarquez que les renseignements qu’elle obtient de cette manière sont surtout négatifs (p. ex. pas d’étourdissements). Réfléchissez à la façon dont cela contribue à la vérification des hypothèses du médecin.

Quelques secondes après avoir posé les questions superposées, la médecin semble recueillir des renseignements à propos du problème de santé de la patiente. Elle demande à la patiente si elle a une idée de ce qui pourrait causer ses symptômes (voir le « modèle SIFA » dans les commentaires généraux). La patiente répond aux questions en donnant des renseignements à propos de sa prise de poids et de ses tentatives pour perdre le poids gagné. La médecin quantifie la prise de poids de façon correcte en répétant « Donc vous avez perdu quelques livres ».

  • Est-ce important sur le plan médical?
  • Est-ce important dans l’évaluation que la patiente fait de la capacité d’écoute du médecin?

La médecin ne pose aucune autre question à propos du motif principal de la consultation et poursuit en posant des questions à propos de la glande thyroïde. Cette approche biomédicale du raisonnement clinique est évidente tout au long de l’entrevue. La médecin semble assez efficace, et elle couvre beaucoup de sujets en peu de temps. À mesure que des symptômes ou des diagnostics possibles sont évoqués, elle pose une série de questions liées à chaque symptôme ou maladie. Si elle a oublié de poser une question en particulier ou que la patiente donne des renseignements liés à un sujet précédent, la médecin revient sur ce sujet. Bien souvent, cela est dû à une conclusion trop rapide du médecin à propos d’un sujet.

  • Quelle incidence cela a-t-il sur l’organisation de l’entrevue?
  • Comment avez-vous évalué le point sur la flexibilité qui figure dans le Guide?

Habituellement, on entend par « flexibilité » le fait de relever les signes donnés par le patient et d’y réagir, même si, parfois cet aspect s’applique aux énoncés de transition qui indiquent un changement d’orientation de l’entrevue menée par le médecin. Pour obtenir plus d’information sur ce sujet, veuillez lire les commentaires généraux.

À mesure que la collecte d’information progresse, vous devriez décider ce qu’il faut prendre en note dans le Guide d’observation à propos de la quantité et de la qualité des renseignements biomédicaux. Par exemple, une question est posée à propos d’un problème touchant la glande thyroïde. Notez le nombre de questions posées de même que les réponses et le langage non verbal de la patiente. Pendant votre analyse de cette partie de l’entretien, passez en revue les points mentionnés dans la section « Style d’écoute ». En réaction aux comportements verbaux et non verbaux de la patiente, la médecin sourit, dit « oui » et explique ses réflexions concernant le fait qu’un problème de glande thyroïde peut causer une prise de poids.

  • S’agit-il d’un exemple du point trouver un terrain d’entente?
  • La médecin décide ensuite de la façon de recueillir des renseignements additionnels. De quoi s’agit-il?

Le Guide d’observation contient un exemple de la manière de s’exprimer. La médecin utilise un vocabulaire approprié, puisqu’elle n’utilise pas de jargon. Par contre, son choix de style de questionnement à propos des problèmes rénaux est intéressant. Dès qu’elle entend que la patiente a été informée de problèmes aux reins il y a deux ans, elle pose une question ouverte : « Est-ce-que vous avez des symptômes maintenant? ».

La patiente fournit alors des renseignements à propos d’une infection de la vessie qui remonte à un an.

  • En tenant compte de cette réponse, un autre style de questionnement aurait-il permis d’obtenir des renseignements plus précis dans ce cas?

Lorsque la médecin utilise la technique clarifier pour quantifier la consommation d’alcool, cela illustre le fait de faire des suppositions. Elle interprète la réponse de la patiente en disant : « C’est occasionnel? »

  • Des renseignements adéquats ont-ils été recueillis pour étayer une telle affirmation?
  • Quelle quantité d’alcool la patiente consomme-t-elle?

On relève plusieurs exemples de signes verbaux et non verbaux de la patiente et du style d’écoute du médecin au cours de l’entretien, lorsque la patiente dit « Je me sens comme un poids lourd pour mon mari ».

  • Quelle est la réaction du médecin à ses signes?

Vers la fin de l’entrevue, la médecin se dit certaine que le mari comprend la situation, puisque « Ce n’est pas votre faute ».

  • S’agit-il d’une déclaration empathique (est-ce que la médecin comprend pourquoi la patiente se préoccupe autant de son mari)?
  • Comprenez-vous le motif de cette préoccupation, en vous fondant sur ce que vous avez vu et entendu?

Au fil de l’entrevue, la médecin utilise plusieurs autres techniques figurant dans le Guide d’observation. Elle explique pourquoi elle pose des questions à propos de la glande thyroïde et du diabète. Elle répète certaines des réponses de la patiente, apparemment pour s’assurer qu’elle a bien compris lorsqu’elle prend des notes dans le dossier.

  • Cherchez des exemples d’autres techniques telles que réitérer, paraphraser et valider.
  • Demandez-vous si ces techniques ont été utilisées de façon efficace et si elles ont contribué à la compréhension du médecin du problème de santé de la patiente.

Vous avez peut-être regardé l’entrevue médicale en entier avant de remplir la section « Attitudes » du Guide d’observation, car ces points sont influencés par l’opportunité des techniques et des styles utilisés plutôt que par leur fréquence d’utilisation. Pendant que vous remplissiez cette partie du Guide :

  • Quelles attitudes étaient clairement exprimées?
  • Réfléchissez au degré de compréhension du médecin à l’égard de la maladie et des préoccupations de la patiente.
  • Est-ce que la médecin avait une bonne idée de la nature du problème de santé?
  • Du point de vue de la patiente, est-ce que la médecin avait une bonne idée?

Vous pouvez maintenant écouter à nouveau la version nº 1 de l’entrevue principale, problème clinique complexe/morbidités multiples, lire le commentaire d’interprétation ou passer à la section suivante.

Commentaire d’interprétation : Les attitudes

Comment décririez-vous l’attitude générale du médecin envers cette patiente au début de l’entrevue médicale? Est-elle amicale? Est-elle joviale? Est-elle confiante? Oui, nous sommes probablement d’accord pour dire qu’elle l’est. Remarquez qu’elle ne se présente pas ni ne cherche à établir une relation avec la patiente, par exemple, en lui serrant la main. L’échange de civilités est souvent utilisé au début de l’entrevue médicale pour mettre le patient à l’aise. Dans le cas qui nous occupe, la médecin semble regarder le dossier, et on comprend que son attention est centrée sur l’aspect médical par sa façon de poser des questions fermées (« Vous avez quel âge? » « Est-ce que vous êtes mariée? »). Mettez-vous à la place de la patiente.

  • Quelles sont vos attentes lorsque vous voyez un nouveau médecin?
  • Allez-vous vouloir vous ouvrir à cette étrangère?
  • Accepterez-vous ses conseils?

Selon certaines personnes, le fait de tenir pour acquis que le patient sait qui vous êtes et de commencer l’entrevue avec des questions aussi personnelles témoigne d’une arrogance professionnelle et d’un manque de respect du patient en tant qu’être humain autonome. D’autres pourraient trouver rassurante cette approche axée sur l’aspect professionnel. Cela illustre de façon succincte la distance qui s’est installée entre le médecin et le patient au cours du dernier siècle et la façon dont une mentalité de consommateurs se développe.

Au lieu d’utiliser les renseignements pour engager un dialogue professionnel, l’entrevue prend l’allure d’un interrogatoire, commençant par une question ouverte couramment posée : « Alors, qu’est-ce-que je peux faire pour vous? C’est quoi la raison de votre visite? ». Dans le cas qui nous occupe, le ton et le langage non verbal du médecin jettent un éclairage particulier sur cette question pourtant simple.

  • La question est-elle posée sur un ton accueillant?
  • Ressemble-t-elle plutôt à un ordre?
  • Comment le ton peut-il influencer la réponse du patient?

Les personnes qui décident de consulter un médecin cherchent de l’aide et savent habituellement ce qu’elles veulent répondre lorsqu’on leur demande la raison de leur visite. Selon une étude fréquemment citée, les médecins interrompent les patients après 18 secondes en moyenne (Beckman, H.B. et Frankel, R.M., 1984)! Il est parfois nécessaire et opportun d’interrompre le patient, mais le faire si tôt dans l’entrevue médicale peut envoyer le message que la médecin n’est pas intéressée à entendre ce que le patient a à dire par rapport à son problème de santé.

  • Quels renseignements sont valides (p. ex., ceux qui sont nécessaires pour prendre soin et s’occuper d’un patient)?

Les médecins passent des années à apprendre les faits biomédicaux liés aux maladies. Le but de l’approche centrée sur le patient est de réaliser que les renseignements fournis par le patient sur son expérience par rapport à la maladie sont aussi valables, réels et crédibles que les renseignements axés sur la maladie qui sont importants pour le médecin. La compétence que le médecin applique à l’entrevue médicale comporte deux volets :

  • le savoir permettant de cerner les renseignements qui pourraient être nécessaires pour déterminer ce qui ne va pas (poser un diagnostic); et
  • la compréhension des renseignements qui pourraient être nécessaires pour prendre en charge ce patient en particulier. Afin de s’occuper de façon compétente de cet aspect, il est nécessaire de comprendre l’expérience du patient par rapport à sa maladie.

On enseigne à de nombreux étudiants comment explorer le vécu du patient par rapport à sa maladie au moyen du modèle SIFA (sentiments, impressions, fonctionnement, attentes). Bien que ces renseignements soient importants, ils doivent être utilisés de façon appropriée, tout comme d’autres techniques, et ce modèle ne doit pas être introduit de façon abrupte ou sans égard au contexte. La façon de s’exprimer de certains étudiants dénote une application courante de cette approche : « J’ai appliqué le SIFA au patient. »

  • S’agit-il d’un comportement centré sur le patient?
  • La question SIFA posée au cours de cette entrevue était-elle appropriée (« Est-ce-que vous avez une idée ça serait peut-être quoi la cause? »)?
  • De quelles autres façons ces renseignements pourraient-ils être obtenus?

Les médecins qui n’explorent pas l’expérience du patient à l’égard du problème risquent de montrer un manque de respect envers le patient en tant que personne. Les patients qui sentent qu’on leur accorde peu de valeur pourraient « se fermer » et ne pas fournir des informations importantes à l’établissement du diagnostic et/ou à la prise en charge.

Commentaire d’interprétation : Les styles et les techniques

L’attitude générale d’un médecin, qu’elle soit plutôt centrée sur le médecin ou centrée sur le patient, influence le style utilisé durant l’entrevue et le choix de technique et le moment où elle est employée. Cela nous amène à une règle générale qui s’applique habituellement aux entretiens entre le médecin et le patient.

  • C’est le médecin (qui détient la connaissance et l’expérience) qui doit s’adapter au patient, et non l’inverse.

On peut constater l’importance de cette règle en analysant le style de questionnement employé dans cette entrevue. Nous savons tous que des questions ouvertes et fermées devraient être utilisées pour recueillir des renseignements. Toutefois, il n’existe pas de règles à suivre. Les décisions concernant le style de question et le moment où on la pose déterminent la quantité et la qualité des renseignements obtenus du patient. Nous avons vu que des questions multiples peuvent engendrer de l’ambiguïté et de l’incertitude à propos des réponses. Plus loin dans l’entrevue, la médecin utilise une question ouverte au sujet des problèmes rénaux et fait ressortir des renseignements à propos d’une infection antérieure qui a été traitée.

  • Que croyez-vous que la patiente a compris de cette question et de la façon d’y répondre? Si vous écoutez attentivement, la patiente a aussi dit « On m’a dit que j’ai des problèmes de reins », en parlant d’une situation qui s’est produite un an avant l’infection. La médecin ne demande pas de précisions.
  • Que croyez-vous que la médecin note dans le dossier à propos de l’infection? Fait-elle état de problèmes rénaux de façon générale?
  • Si vous aviez posé les questions, auriez-vous employé une question ouverte à ce moment de l’entrevue?
  • Comment auriez-vous pu formuler la question afin d’aider la patiente à vous fournir des renseignements plus précis et complets?
  • Auriez-vous cherché à obtenir plus de renseignements?

Un médecin ne doit pas seulement entendre les réponses du patient : il doit aussi les écouter, les interpréter et y réagir de façon appropriée.

Voici un autre exercice : en tenant compte de la fatigue et de la dyspnée que la patiente mentionne en tant que principaux problèmes, écrivez les renseignements que vous souhaiteriez obtenir et pensez à la façon dont vous pourriez y arriver en employant une combinaison de questions ouvertes et fermées.

Une caractéristique globale importante du style de communication est l’organisation. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles une entrevue pourrait paraître mal organisée. Il nous arrive tous d’oublier des points et d’avoir à revenir sur un aspect et de poser une question. C’est normal et compréhensible, mais il est utile d’informer le patient de la raison de cette digression. Certains médecins peinent à comprendre comment organiser leurs pensées tout en étant à l’affût d’indices fournis par le patient, qui peuvent mener n’importe où. La capacité du médecin d’entremêler les propos du patient de questions pertinentes afin de former un récit cohérent s’inscrit dans l’art de mener une entrevue avec habileté. Cela exige d’être flexible, d’être capable d’alterner entre le propos du patient et le but visé par le médecin. Ainsi, le style de questionnement employé par le médecin est lié à l’organisation de l’entrevue et influe sur elle.

Dans l’entrevue, la médecin recueille beaucoup de renseignements au moyen de questions fermées, mais, comme nous l’avons déjà remarqué, beaucoup de ces informations sont négatives. Cette technique d’entrevue est très appropriée lorsqu’il s’agit de recueillir de façon efficace une grande quantité de renseignements biomédicaux. Ces derniers peuvent aider à confirmer une hypothèse et à en écarter d’autres.

  • Dans l’entrevue, combien de symptômes ressentis par la patiente sont découverts?
  • Dans quelle mesure les questions fermées contribuent-elles à cerner le problème de santé de la patiente?

Une des principales lacunes de l’entrevue est que l’on sait très peu au sujet de la patiente. La médecin essaie de cerner la cause du problème de santé de la patiente — le cœur, les poumons, la glande thyroïde ou le pancréas. On constate cela non seulement par le fait que la médecin ne suit pas les indices donnés par la patiente, mais aussi par le fait qu’elle saute du coq à l’âne, change de sujet de façon abrupte et revient sur des sujets déjà abordés parce qu’elle a oublié de poser une question. Cela s’explique en partie par une clôture hâtive de la communication à propos d’un renseignement et par l’absence d’énoncés de transition. Le recours à ce type de phrases pourrait procurer une « feuille de route » au médecin et au patient. Ici, la médecin ne maîtrise pas ces techniques et manque donc de flexibilité, au sens où on l’entend dans le Guide d’observation. L’application d’une approche s’apparentant à une liste de contrôle alliée à la fin prématurée du raisonnement clinique peut entraîner des erreurs à l’égard de la prise en charge.

[Traduction] « En s’attachant aux signes cliniques caractéristiques et aux catégories de classification plutôt que sur le patient en particulier, le médecin risque de ne pas comprendre les interactions particulières entre ce patient particulier et les mécanismes pathologiques de base qui correspondent uniquement à cette personne ayant cette maladie. En conséquence, le médecin risque de recueillir des renseignements qu’il ou elle connaît déjà et de rater les renseignements que le patient donne au moment d’établir un diagnostic et de choisir un traitement ». (Zaner, R., 1988, p. 103)

En ne prenant pas en compte l’expérience du patient par rapport à sa maladie, la médecin ignore des renseignements importants, et la qualité des renseignements obtenus est douteuse et les renseignements sont incomplets. Que ce soit voulu ou non, cela témoigne d’un manque de considération à l’égard du point de vue de la patiente. La patiente exprime ses principales inquiétudes à plusieurs autres moments de l’entrevue. Quelles pourraient être les raisons pour lesquelles la médecin ne relève pas ces signes importants?

  • Est-elle concentrée uniquement sur les diagnostics différentiels?
  • Regarde-t-elle la patiente? Pourrait-elle comprendre le langage non verbal de la patiente?
  • Est-ce que ses réponses portent à croire qu’elle a véritablement entendu la patiente, ou sont-elles machinales?

Visionnez la vidéo afin de cerner d’autres exemples de lacunes en matière d’écoute active et de réaction aux signes donnés par la patiente. La médecin essaie de valider les préoccupations de la patiente envers son mari en lui disant : « Ce n’est pas de votre faute… Je suis certaine qu’il sait que vous faites tout ce que vous pouvez ».

  • Comment peut-elle affirmer que ce n’est pas de sa faute alors qu’elle ne connaît rien de la situation de la patiente?
  • S’agit-il d’un énoncé empathique?
  • Essaie-t-elle vraiment de comprendre ou d’interpréter ce que vit la patiente, ou ses propos portent-ils à croire qu’elle accorde peu d’importance à la situation et qu’elle est condescendante?

Par son omission d’écouter ce que la patiente avait à raconter, la médecin ne réussit pas à recueillir assez de renseignements psychosociaux de qualité; c’est une faiblesse importante de cette entrevue. Cela contribue à son incapacité à recueillir les renseignements médicaux nécessaires. Bien qu’elle ait évoqué à plusieurs reprises ses préoccupations, la patiente n’a pas pu dévoiler en totalité le contexte lié à sa situation. La patiente mentionne ses inquiétudes à l’égard de son mari plusieurs fois.

  • Pourquoi cela est-il important pour elle?
  • Lui permet-on de s’exprimer à ce sujet?
  • La prise en charge de cette patiente serait-elle différente si son mari était aussi malade, par exemple, s’il présentait un début de la maladie d’Alzheimer?

Tout au long de l’entrevue, la médecin semble suivre ses propres objectifs médicaux, au lieu de travailler avec la patiente. Bien que cette démarche puisse entraîner une prise en charge médicale adéquate, elle manque souvent de cohérence et d’efficacité. Il est prouvé que les patients observent davantage leur traitement et consultent moins souvent et que les ressources sont utilisées de façon plus appropriée lorsqu’on trouve un terrain d’entente.

Le but, bien sûr, est que les renseignements recueillis au cours de l’entrevue servent à diriger et à guider non seulement l’examen physique, mais aussi le nombre et le type d’épreuves de laboratoire demandées.

Comme on le voit dans cette entrevue, les techniques employées sans recourir aux styles et attitudes de communication centrée sur le patient sont habituellement moins efficaces, tant pour le médecin que pour le patient. La collecte et l’intégration des renseignements sont plus susceptibles d’être imprécises et/ou incomplètes, et le médecin pourrait sembler indifférent ou insincère à l’égard du patient.

Par le fait de ne pas relever ni suivre les indices donnés par la patiente et de poser des questions fondées uniquement sur la vérification des hypothèses de diagnostic, la médecin ne réussit pas à recueillir des renseignements qui seraient pertinents, non seulement en vue de poser un diagnostic, mais aussi dans le but de prendre en charge cette patiente en particulier. Elle n’a pas gardé l’esprit ouvert ni n’a été flexible à l’égard du cas en question. Ainsi, il est peu possible d’intégrer des renseignements à un plan de traitement approprié pour cette patiente. En faisant effectuer les épreuves de laboratoire mentionnées, la médecin pourrait en arriver au bon diagnostic, mais son raisonnement clinique comporte des défauts qui sont mis en évidence par le fait qu’elle n’a pas réussi à obtenir des renseignements adéquats.

Commentaire d’interprétation : Retour sur les attitudes

Nous avons vu dans cette entrevue comment une approche centrée sur le médecin peut influencer les styles de communication et les techniques employés. C’est pourquoi le Guide d’observation indique clairement que l’usage approprié des points qui y figurent est important. Dans le cas qui nous occupe, de nombreux styles et techniques sont employés, mais pas selon une approche centrée sur le patient, et cela fait en sorte que l’entrevue est moins réussie.

Tous les points figurant dans la section « Attitudes » du Guide d’observation ne sont pas toujours perceptibles ou employés dans une entrevue. Par exemple, il pourrait ne pas y avoir lieu d’utiliser un énoncé empathique, mais vous devriez être en mesure d’évaluer l’empathie exprimée dans chaque entrevue, même si elle l’est de façon plus indirecte (par de l’écoute active, par une attention clairement accordée au patient).

  • Dans cette entrevue, avez-vous relevé des énoncés empathiques?
  • Qu’avez-vous pensé lorsque la médecin a dit : « C’est dommage, mais écoutez, on va allez au fond de tout ça. »?
  • Est-ce que ces propos semblaient authentiques, sincères de la part du médecin? Ou est-ce que ces propos semblaient routiniers, quelque chose que la médecin dit sans vraiment faire le lien avec ce que dit la patiente?

En ce qui concerne la connaissance de soi, nous avons déjà remarqué que la médecin ne semble pas consciente qu’elle fait des suppositions et arrive à une conclusion trop rapide à propos de plusieurs aspects. Les personnes qui mènent des entrevues tout en gardant l’esprit ouvert font preuve de flexibilité et sont prêtes à recevoir tout ce qu’elles entendent et voient et à y répondre. Elles ne sont pas centrées uniquement sur leur feuille de route, mais essaient d’entrer en relation avec le patient afin de trouver un terrain d’entente. Nous pouvons donc constater que, dans cette entrevue, les attitudes adoptées sont le fondement d’une approche qui n’est pas centrée sur le patient, les techniques étant souvent employées de façon inappropriée et inefficace.

  • Commentaire d’interprétation

  • Vous devriez maintenant avoir regardé l’entrevue de base et pris connaissance du commentaire d’application. L’interprétation fait appel, bien entendu, à des hypothèses et des décisions prises à partir de ce que l’on voit. Nous analyserons le cas en nous servant du modèle centré sur le patient et en démontrant en quoi ce modèle diffère de celui centré sur le médecin.

    Alors, qui est la médecin au juste? Elle a de l’expérience, elle n’en est pas à sa première consultation. Elle utilise plusieurs techniques du Guide d’observation. Alors qu’est-ce qui ne va pas dans cette entrevue? Plusieurs seraient portés à dire : « rien ». C’est une consultation centrée sur le médecin, ce qui arrive fréquemment. D’ailleurs, certaines situations exigent des consultations plus axées sur le médecin (dans le cas d’un patient comateux, par ex., ou dans certaines situations d’urgence).

    Le présent commentaire vise à :

    • Montrer comment il est possible de faire une analyse objective des éléments d’une entrevue centrée sur le patient.
    • Faire ressortir des cas particuliers de comportements axés sur le médecin et leur influence sur le patient
    • Illustrer comment l’effet cumulatif de la persistance d’un comportement axé sur le médecin peut orienter une entrevue, notamment les réponses du patient et le raisonnement clinique du médecin.
    • Montrer que la pertinence d’une technique ou d’un style est tout aussi importante que son utilisation.

    Vous voudrez peut-être lire cette interprétation plusieurs fois, compte tenu des nombreuses techniques d’entrevue à approfondir. Vous pouvez aussi regarder l’entrevue plus d’une fois.

    Puisque notre choix d’outils pour exprimer des styles s’appuie sur nos valeurs et croyances sous-jacentes, c’est-à-dire les attitudes à l’égard de la tâche, examinons tout d’abord les attitudes exprimées au début de l’entrevue et la mesure dans laquelle elles peuvent influencer sur le reste de la consultation.

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 1, scénario n° 1

Objectifs liés aux rôles du CMC

Communicateur

  • Commencer une consultation en saluant le patient avec respect, en veillant à son confort et en requérant, au besoin, les services d’un interprète, et établir l’objet de l’entrevue en abordant avec le patient la raison de sa visite (1.1)
  • Utiliser de manière appropriée les éléments de communication non verbale (p. ex., position, posture, expression du visage) (1.2)
  • Obtenir de l’information de la part du patient par une écoute active et l’usage approprié de questions ouvertes et fermées, ainsi qu’en employant un langage clair et adapté au degré de compréhension du patient (2.1)
  • Recueillir de l’information sur les inquiétudes, les croyances et les attentes du patient, de même que sur son expérience de la maladie (2.3)

 

Professionnel

  • Reconnaître que la complexité du système de soins de santé exige un suivi attentif afin d’assurer la qualité des soins au patient (résultats des tests de laboratoire, consultations) (2.2.1)
  • Dr Couteau (entre dans la pièce) Bonjour, vous êtes Marie Kovach, c’est ça?

    Marie : Ouais, c’est ça.

    Dr Couteau : (s’assoit) Ah ok. Moi c’est le Dr Couteau. Je vois ici qu’on vous a dit que vous avez des migraines, c’est bien ça? Je sais que ça peut être vraiment terrible ça des migraines. Je suis content que vous soyez venue. Écoutez, avant qu’on en parle par exemple, j’aurais besoin d’un peu d’information de votre part, si ça vous va bien entendu?

    Marie : Oui, oui, c’est correct.

    Dr Couteau : Vous avez quel âge?

    Marie : Quarante-sept ans.

    Dr Couteau : Quarante-sept ans. Ok. Euh… Est-ce que vous êtes mariée, célibataire…?

    Marie : Mariée.

    Dr Couteau : Ok mariée. Vous travaillez de la maison ou à l’extérieur?

    Marie : Je travaille à l’extérieur.

    Dr Couteau : À l’extérieur, ok. Dites-moi, ça fait combien de temps que vous avez des symptômes comme ça? Je parle des migraines.

    Marie : J’ai commencé à avoir des maux de tête à l’adolescence, et puis il y a douze ans, on m’a dit…

    Dr Couteau : Douze ans. C’est long ça. Ça été diagnostiqué ça pourtant. Vous avez reçu des traitements?

    Marie : J’ai essayé plusieurs traitements. Soit que ça ne fonctionne pas, soit qu’il y a des effets secondaires, soit que ça empire mes migraines, ou soit que je ne suis pas les traitements comme il le faut… Puis, il y a un dernier docteur qui a dit qu’il fallait que je suive les traitements à la lettre. Sinon, bien à quoi je pouvais m’attendre? Puis il y a les triptans là quelque chose; ahh eux autres sont assez dispendieux. De toute façon, j’en jette une bonne partie.

    Dr Couteau : Ok, je pense que je comprends ce qui se passe.

Commentaires d’interprétation

Examinons les premiers instants de cette entrevue :

Le médecin vérifie le nom de la patiente et se présente.

Il ne serre pas la main de la patiente. Il s’agit probablement de la situation la plus courante. Le fait de serrer la main constitue une approche moins informelle, mais toute aussi appropriée si le médecin se sent à l’aise et qu’il le fait habituellement.

Le médecin aborde alors la raison de la visite, c’est‑à‑dire le diagnostic mentionné par la patiente à la réceptionniste, et il ajoute deux commentaires fréquemment employés :

  • Le médecin tente d’employer une formulation empathique : « Cela peut être très désagréable », puis essaie de mettre la patiente à l’aise et de lui montrer qu’il se soucie d’elle : « Je suis content que vous soyez venue ».
  • Le premier énoncé est vrai en général, mais il ne s’agit que d’une conjecture à propos de cette patiente en particulier. Le médecin ne sait pas encore pourquoi elle est ici. À ce point‑ci, l’empathie ne semble pas sincère.

Le fait de dire à la patiente que vous êtes content qu’elle soit venue apporte-t-il quelque chose? Une meilleure approche à l’étape préliminaire serait de montrer de l’attention et de l’intérêt au patient.

Ensuite, le médecin a recours à une autre technique fréquemment enseignée et utilisée qui consiste à demander des renseignements personnels de base avant de débuter l’entrevue comme telle. Il est vrai qu’obtenir un peu de contexte est important, mais d’un autre côté, cela ressemble-t-il à un interrogatoire? La patiente comprend-elle la raison d’être de ces questions? Notez ses réponses brèves, sans établir de contact visuel. Un rapport est-il en train de s’établir? À quel point les renseignements recueillis à cette étape‑ci sont-ils importants? Lorsqu’un patient consulte un médecin, il s’attend à ce qu’on lui demande de raconter son histoire et souhaite le faire, et il veut être examiné au besoin. À mesure que l’entrevue se poursuit, rappelez-vous cet aspect, et déterminez si les renseignements étaient nécessaires à ce moment‑là ou s’ils auraient pu être obtenus plus tard à mesure que la situation se précisait.

Le médecin commence ensuite l’entrevue en posant une question très précise : « Depuis combien de temps avez-vous ces symptômes? » Cela suppose une réponse précise et courte, et lorsque la patiente tente de raconter une partie de son histoire, elle est interrompue. Le médecin a sa réponse et poursuit avec des questions concernant le traitement sans brosser un portrait complet des symptômes.

Le médecin obtient beaucoup de renseignements à propos des antécédents de la patiente à l’égard des médicaments, ce à quoi il répond : « Je crois que je comprends ce qui se passe », mais comprend-il vraiment? Comment croyez-vous que la patiente se sent en entendant cela? Cela ressemble à une formulation empathique fréquemment employée : « Je comprends ». Le patient ne le dit peut-être pas, mais bien souvent il pense que le médecin ne comprend pas vraiment sa situation.

Beaucoup de choses se passent pendant ces premiers instants, et la façon dont le médecin gérera la situation donnera le ton au reste de la rencontre. C’est particulièrement important lorsqu’on traite un patient qui a des problèmes chroniques ou complexes.

Poursuivons avec l’entrevue.

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 1, scénario n° 2

  • Dr Couteau : Vous dites que vous avez pris des « triptans »… Il en existe plusieurs sortes. Est-ce que vous vous souvenez du nom du médicament?

    Marie : Non, je ne m’en souviens pas.

    Dr Couteau : Ok, peut-être que si vous avez encore la bouteille… Parce que j’ai vraiment besoin de savoir de quoi il s’agit exactement. Et puis pourquoi vous aviez de la misère à les prendre?

    Marie : Je suis supposée les prendre tout de suite quand un mal de tête commence, mais ce n’est pas toujours possible.

    Dr Couteau : Pouvez-vous m’expliquer pourquoi?

    Marie : Si je travaille au comptoir et que c’est occupé, je ne peux pas juste disparaître.

    Dr Couteau : Pourquoi vous ne gardez pas les pilules sur vous? Vous pourriez les prendre n’importe quand.

    Marie : J’ai essayé, mais qu’est-ce que diraient les clients s’ils me voient sortir des pilules de ma poche? Puis j’ai besoin d’eau. Bien non, ça n’aurait pas l’air correct.

    Dr Couteau : Ok, on va peut-être en reparler plus tard de ça par exemple. Là, j’aimerais plutôt vous parler des déclencheurs. Qu’est-ce qui cause vos maux de tête?

    Marie : Comme je vous disais, ils commencent au travail, mais surtout le jeudi. Puis il y a l’odeur qui m’achale…

    Dr Couteau : L’odeur? Où est-ce que vous travaillez exactement?

    Marie : Je suis gérante à la pâtisserie Baxter. Peut-être que vous connaissez ça?

    Dr Couteau : La pâtisserie Baxter… Ah bien oui, je suis déjà allé souvent. Je ne me souviens pas de vous avoir vue là par exemple. Est-ce que ça fait longtemps que vous travaillez là?

    Marie : Environ six mois.

    Dr Couteau : Oh, ok non ça faisait un petit bout que je n’étais pas allé. Revenons à nos moutons… Pouvez-vous me dire s’il y a d’autres sources de stress dans votre vie?

    Marie : Comme quoi?

    Dr Couteau : Je ne sais pas. Des gens à la maison. Si vous êtes mariée, vous avez un époux, des enfants. Comment sont vos relations avec eux?

    Marie : Elles sont correctes je suppose. Mon mari est chauffeur de camion. Il est absent assez souvent. Puis, il y a ma fille qui passe une mauvaise période; elle est enceinte.

    Dr Couteau : Ça devrait être une période quand même assez heureuse pour vous. À moins que vous ne soyez pas contente de la situation?

    Marie : (avec colère et impatience) Elle est célibataire, elle vit à la maison, et elle ne veut pas me dire c’est qui le père. Qu’est-ce que vous voulez de plus?

    Dr Couteau : Je comprends. Ça peut être une source de stress. Écoutez, votre mari lui, qu’est-ce qu’il en pense?

    Marie : Il ne le sait pas encore. Comme je vous disais, il est à l’extérieur assez souvent.

    Dr Couteau : Et puis quand il est à la maison, est-ce que ça va bien entre vous?

    Marie : Oui, oui, je pense bien. Il paye les factures.

    Dr Couteau : Je m’excuse, mais je dois demander ça à tout le monde. Est-ce qu’il a été violent avec vous?

    Marie : Non! Écoutez, j’ai des migraines.

    Dr Couteau : Ok, je comprends. J’aimerais vous parler un petit peu des auras. Vous savez ce que c’est les auras?

Commentaires d’interprétation

Jetons un coup d’œil à la partie centrale de l’entrevue. Le médecin reconnaît l’importance des antécédents pharmaceutiques et du fait de poser des questions à propos des déclencheurs. Après avoir rassemblé certains renseignements importants à propos des difficultés éprouvées par la patiente avec ses médicaments actuels, le médecin décide de ne pas approfondir ce sujet. Peut-être qu’il considère avoir assez de renseignements ou peut-être qu’il a peur de manquer de temps. Toutefois, les antécédents professionnels de la patiente n’ont pas été complètement explorés. Le médecin va-t-il se rappeler d’y revenir?

Les médecins doivent souvent prendre des décisions quant à l’orientation d’une entrevue. Lorsqu’un sujet est abordé, l’explorez-vous en profondeur ou est-ce que vous continuez à rassembler d’autres renseignements importants? Le résultat n’est pas toujours clair; parfois, des renseignements utiles se dégagent, et d’autres fois, vous vous embourbez dans des détails qui ne sont pas pertinents.

Dans le cas qui nous occupe, le médecin choisit d’aller de l’avant pour tenter d’étudier le stress en tant que déclencheur, se disant que l’emploi est peut-être une source de stress. On explore d’abord l’environnement psychosocial en posant trois questions à la fois. Comme c’est souvent le cas, le patient est confus et choisit de répondre à la dernière question.

Le médecin tente de relever les signaux que laisse entrevoir la patiente, donnant suite au dernier commentaire formulé par la patiente. Certains renseignements sont révélés, mais l’entrevue semble dévier, et la possible relation entre la situation familiale et les migraines n’est pas claire. Le médecin n’a pas dit à la patiente pourquoi il pose ces questions, et la patiente devient frustrée. Afin de tenter de ramener les choses sur la bonne voie, le médecin poursuit plutôt avec des questions concernant les auras.

Regardons la fin de l’entrevue.

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 1, scénario n° 3

  • Dr Couteau : Écoutez, je pense qu’on a presque plus de temps pour aujourd’hui, mais je tiens vraiment à ce que vous reveniez bientôt pour qu’on se reparle de tout ça. On a encore beaucoup de choses à se dire. En attendant, je vais vous donner un médicament qui, d’après moi, donne généralement des bons résultats et je veux vraiment que vous le preniez selon mes directives. C’est très important, même si vous trouvez ça difficile. Essayez de trouver un moyen de le prendre. Je suis sûr que vous êtes capable.

    Et puis, aussi, je suis pas mal certain que vous devez comprendre que des douleurs chroniques comme ça, on ne peut pas s’en débarrasser complètement. On va essayer de vous donner un soulagement maximal pour que vous puissiez continuer à vivre votre vie.

    Puis, si jamais vous avez de la misère avec les médicaments, si vous avez des effets secondaires, appelez-moi tout de suite, on va pouvoir en parler.

    Ça semble un bon plan pour vous?

    (la patiente regarde par terre)

Commentaires d’interprétation

Il est difficile de procéder à une courte entrevue initiale avec une patiente ayant un problème chronique complexe. Un but raisonnable serait d’écouter les préoccupations de la patiente, d’en apprendre un peu plus à propos de ce que vous avez besoin de savoir en tant que médecin et de formuler un plan de prise en charge initial qui est acceptable tant pour le médecin que pour la patiente. À ce titre, une alliance thérapeutique doit être formée, sans quoi la patiente aura le sentiment qu’il s’agissait d’une visite insatisfaisante, tout comme la dernière.

Ce médecin a-t-il bien fait les choses? Croyez-vous que la patiente a senti qu’elle a la possibilité d’exprimer ses préoccupations? Une alliance thérapeutique a-t-elle été formée? Quel est le plan? La patiente trouve-t-elle réconfortant le fait de savoir qu’elle peut obtenir un soutien téléphonique si des problèmes liés à ses médicaments surviennent?

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 2, scénario n° 1

  • Douleur chronique, version n° 2, scénario n° 1

  • Dr Couteau : Bonjour, je suis le Dr Couteau. Vous êtes Marie Kovach?

    Marie : Oui, c’est bien ça.

    Dr Couteau : Est-ce que j’ai bien prononcé votre nom de famille?

    (la patiente opine)

    Parfait. Alors, comme ça, vous avez des migraines. Ça déjà été diagnostiqué?

    Marie : Oh oui, ça fait des années que j’en ai. Ça vient par périodes. Et puis là, j’ai une période où elles sont assez fortes. Il n’y a rien qui fonctionne.

    Dr Couteau : Vous avez de la misère avec les médicaments?

    Marie : J’ai essayé toutes sortes de choses. Soit que ça ne fonctionne pas, soit qu’il y a des effets secondaires, soit que ça empire les migraines, soit que je n’arrive pas à suivre les traitements  correctement… Ça c’est ce que le dernier docteur a dit. Si je ne suivais pas le traitement exactement, je ne pouvais pas m’attendre à ce que ça fonctionne… Et puis toutes ces pilules, elles sont dispendieuses et j’en jette une grosse partie.

    Dr Couteau : On dirait que c’est pas mal frustrant pour vous.

    Marie : Ouais.

    Dr Couteau : Écoutez, j’aimerais vraiment parler davantage de votre traitement, mais d’abord, est-ce que vous pensez que vous pourriez me donner une petite explication sur qu’est-ce que vous ressentez quand vous avez vos maux de tête.

    Marie : Bien, c’est comme une douleur sourde, en arrière des yeux. Puis ça devient de plus en plus fort et de plus en plus douloureux. Il n’y a rien que je peux faire. On m’a parlé, on m’a posé des questions sur les auras, mais je ne comprends pas trop ça. Mais c’est que ça peut durer pendant des heures. Puis j’ai de la nausée, je ne suis pas capable de me concentrer. Et puis je ne suis plus capable de rien faire. C’est une douleur assez forte. Ça fait mal!

Commentaires d’interprétation

Tout comme dans la version n° 1, cette version commence avec le médecin qui se présente. Il vérifie ensuite le nom de la patiente, bien qu’il ait décidé, comme précédemment, de ne pas l’utiliser. Il n’emploie pas la formule courante « Comment voulez-vous que je vous appelle? ». Il vaut mieux poser la question que présumer lorsqu’il est question d’un aspect aussi important que le nom. Toutefois, dans la plupart des entrevues, le nom du patient n’est pas utilisé, et la vérification à propos du nom peut être faite à tout moment, plus tard, dans la conversation.

La raison de la visite est connue, alors le médecin pose ce qu’on pourrait appeler une question semi-ouverte pour entamer le dialogue. Il comprend que ce sont la fréquence des maux de tête et des problèmes de médication qui préoccupent la patiente, et il se concentre sur cet aspect.

La réaction du médecin à l’expérience de la patiente avec les médicaments est très différente de celle dans la version n° 1, qui semble quelque peu condescendante. Il se montre empathique, mais plus sincère parce qu’il ne fait pas de conjecture (« on dirait que »). La patiente confirme l’interprétation du médecin et est plus susceptible de se sentir écoutée que dans la version n° 1.

Peut-être parce qu’il est soucieux du temps dont il dispose, le médecin assure à nouveau à la patiente qu’il n’oubliera pas les problèmes liés aux médicaments et rassemble des renseignements à propos des symptômes. Si le médecin ne dit pas à la patiente pourquoi il change de sujet, elle pourrait avoir le sentiment que la médication – un sujet important – demeure inexplorée. Le fait de dire aux patients pourquoi vous posez certaines questions à certains moments les aide à comprendre la démarche et le but des questions du médecin. Pose-t-il des questions à propos des maux de tête dans le but de confirmer le diagnostic? Possiblement, mais plus important encore, il veut connaître leur incidence sur cette personne en particulier – c’est-à-dire son expérience de la maladie.

Revenons à l’entrevue.

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 2, scénario n° 2

  • Dr Couteau : Vous avez mentionné que vous avez davantage de maux de tête ces temps-ci. Pourriez-vous me dire combien vous en avez en moyenne par semaine?

    Marie : Dernièrement, je dirais deux ou trois fois par semaine. Vous savez comment ça fonctionne. Pendant une période de temps, tout va bien. Et puis tout d’un coup, tu en as plusieurs un après l’autre. Puis on dirait que depuis les derniers mois, mes maux de tête sont pires.

    Dr Couteau : Ah bon. Donc, en plus c’est plus fréquent dernièrement. Est-ce que vous savez pourquoi?

    Marie : Bien… On me demande tout le temps les… déclencheurs. Bien je dirais avant mes périodes, mes menstruations. Je dirais si je suis stressée ou achalée par quelque chose. Mais je dirais, dernièrement, c’est surtout les amandes.

    Dr Couteau : Les amandes?

    Marie : Oui, mais je suis gérante à la pâtisserie Baxter’s depuis à peu près six mois. Puis j’ai remarqué dernièrement que c’est les jeudis que commencent mes maux de tête. Les jeudis sont les journées où on prépare les pâtisseries aux amandes pour la fin de semaine. Je dirais même que juste l’idée de l’odeur peut provoquer un mal de tête.

    Dr Couteau : Eh bien! Vous savez, je n’aurais jamais pensé à ça ce déclencheur là… des amandes! Mais vous avez des maux de tête en d’autres occasions aussi, pas juste les jeudis?

    Marie : Oui, oui. Au travail, si c’est très occupé ou stressé. Mais je l’aime mon travail. Et puis, il me le faut…

    Dr Couteau : Est-ce que vous êtes la seule à la maison à avoir un emploi? Est-ce que vous avez une famille?

    Marie : Bien oui, j’ai mon mari. Il est chauffeur de camion; il ne fait pas un gros salaire et puis il boit une grande partie de son salaire. J’ai ma fille aussi qui passe à travers quelque chose et puis ça m’inquiète.

    Dr Couteau : Pourquoi?

    Marie : Elle est enceinte et puis on dirait qu’elle ne comprend pas ou elle ne sait pas quoi faire. Et puis là elle est revenue vivre à la maison chez maman.

    Dr Couteau : Ouais, c’est vrai que ça fait beaucoup de choses en même temps. Écoutez, j’aimerais ça revenir sur ce sujet là dans quelques instants, mais d’abord, je pense qu’il est important qu’on parle des pilules que vous prenez pour vos maux de tête. J’ai l’impression que c’est votre principal problème ça en ce moment.

    Vous avez mentionné que vous avez essayé plusieurs médicaments. Est-ce que vous vous souvenez des noms?

    Marie : J’ai commencé par les Tylenols. Après ça, il y avait le Naprosyn, ensuite un docteur qui m’a donné les Cafergots. Ça, ça m’a rendue malade. Puis il y en avait un autre aussi… C’était quoi son nom… Ensuite, il y a eu les Tylenols codéine. Ça, ça m’a constipée. Puis, ça m’inquiète la question de dépendance.

    Dr Couteau : C’est vrai que ça en fait beaucoup. Mais le dernier que vous avez mentionné, vous savez celui que vous avez dit que votre docteur disait que vous ne preniez pas comme il le faut?

    Marie : Ah oui, le triptan quelque chose. Ouais. Supposé d’être super bon. Bien, il est super cher.

    Dr Couteau : Ça n’a pas donné de résultat?

    Marie : C’est que je n’arrive pas à le prendre dès le moment où commence mon mal de tête.

Commentaires d’interprétation

Au milieu de l’entrevue, beaucoup de renseignements utiles sont révélés. De quelle manière procède le médecin? Qui parle le plus – la patiente ou le médecin? En écoutant attentivement la patiente et en étant attentif aux indices qu’elle pourrait donner, on voit qu’il se dégage beaucoup de renseignements concernant la fréquence, les éléments déclencheurs et l’environnement psychosocial. En outre, le fait d’être attentif aux indices aide à rester dans la bonne voie. Même s’il y a d’autres questions et enjeux à explorer, des décisions doivent toujours être prises au sujet de ce qui peut être accompli dans le temps dont on dispose. Essayer de tout faire (p. ex., poser des questions à propos de l’abus ou de la consommation d’alcool, des antécédents pharmaceutiques antérieurs) va seulement frustrer le médecin et la patiente et faire que la conversation semble précipitée.

Il devra y avoir d’autres rencontres, et le point important est que le médecin et la patiente s’entendent sur ce qui devrait se passer durant la première rencontre. À cet égard, une alliance thérapeutique devrait être créée. Voyons comment cela pourrait se passer.

Compétences en communication médicale : entrevue principale, douleur chronique, version n° 2, scénario n° 3

  • Dr Couteau : Écoutez, je pense qu’on a encore beaucoup de choses à se dire, mais on pourrait en reparler à notre prochaine rencontre, si vous le voulez bien. Pour l’instant, je pense qu’il serait important, plutôt, qu’on essaie de régler votre problème actuel, ça c’est les maux de tête.

    Vous avez des congés au travail?

    Marie : Oui, j’ai congé le dimanche et le lundi. Mais si ça devient très occupé, je suis obligée de rentrer.

    Dr Couteau : Je comprends. Mais je me demandais… est-ce que vous pensez qu’il serait possible de changer un de vos jours de congé pour les jeudis?

    Marie : Oh… ça je pense que ça va être difficile parce que les jeudis sont assez occupés. Puis on a des problèmes avec le personnel.

    Dr Couteau : Mais oui, mais si on pouvait trouver un moyen d’éviter certains des déclencheurs comme les odeurs d’amandes, ce serait la meilleure façon de prévenir vos migraines. Enfin, on peut toujours y repenser, mais c’est certain que ce serait une solution qui ne comporte pas de médicaments. Ce serait bien ça.

    Aussi, je ne voudrais pas vous prescrire tout de suite des médicaments trop drastiques, mais, si vous me le permettez, je pourrais peut-être vous donner une petite quantité d’un médicament que j’ai déjà utilisé récemment. Il y aurait peut-être moins d’effets secondaires… C’est un des nouveaux médicaments. C’est sûr que si vous en prenez juste quelques-unes de ces pilules, on ne risque rien, ça ne coûte pas grand chose. Qu’est-ce que vous en pensez?

    Marie : Oui, ça pourrait fonctionner. Mais ça me donne encore l’impression que tout le monde essaie de me donner des pilules et puis ça ne fonctionne pas.

    Dr Couteau : C’est peut-être vrai, mais, vous savez, pour des problèmes de migraines chroniques comme vous avez, habituellement on essaie une combinaison de modification de style de vie et de médication. Aussi, ce que vous pourriez faire qui serait bien, bien utile, ça serait de tenir un journal. Vous pourriez inscrire quand vous avez vos maux de tête, quand ça commence, qu’est-ce qui se passe à ce moment-là. Puis ça, on peut en discuter la prochaine fois puis essayer de trouver un moyen d’éviter certains de ces déclencheurs. Est-ce que vous pourriez faire ça?

    Marie : Oui, ça je pense bien, oui.

    Dr Couteau : Parfait, oui. Une autre chose aussi; si jamais les pilules que je vous prescris vous aident même juste un petit peu, bien c’est déjà un début. Vous en essayez quelques-unes et puis, si ça fonctionne bien, si elles sont efficaces, je vais vous en prescrire davantage. Encore une fois, essayez de noter quand vous prenez vos pilules, combien de temps après le début des maux de tête. Ça, ça va vraiment nous aider la prochaine fois. Est-ce que ça semble un bon plan pour vous? Puis évidemment, on pourrait se rencontrer encore une couple de fois dans les semaines qui suivent.

    Marie : Ouais.

    Dr Couteau : Une autre chose aussi. Au sujet de votre fille, elle a quel âge?

    Marie : Elle est assez vieille pour savoir mieux que ça.

    Dr Couteau : Ça semble être une pas mal grosse source d’inquiétudes pour vous. Si vous n’y voyez pas d’inconvénient, je pourrais peut-être vous donner des ressources que vous pourriez partager avec votre fille.

    Marie : Oh oui, oui ça j’aimerais ça, vraiment.

Commentaires d’interprétation

Au moment de parler de la prise en charge, le médecin formule quatre suggestions :

  1. Changer de jour de repos
  2. Tenir un journal
  3. Essayer un nouveau médicament
  4. Fournir des ressources pour sa fille

Il s’agit d’éléments à l’égard desquels la patiente doit jouer un rôle actif. Ainsi, elle pourrait commencer par contrôler davantage sa situation, facteur important dans la réaction à des problèmes chroniques. Le médecin est également réceptif au fait qu’elle est sceptique à propos de l’efficacité et de la valeur des médicaments.

L’entrevue se termine avec une discussion non pas sur les problèmes de la patiente, mais sur sa fille. Peut-on dire que ce comportement n’est pas axé sur la patiente? Non. Il est évident pour les deux que la grossesse de la fille contribue au stress de la patiente; c’est un aspect avec lequel elle semble avoir de la difficulté à composer. En lui offrant de l’aider à l’égard de cette situation, le médecin soutient à la fois la mère et la fille.

Lors de cette visite initiale, beaucoup de choses sont passées sous silence. Mais si la patiente sent qu’elle a été écoutée et qu’elle a un plan à suivre, elle reviendra pour d’autres conversations durant lesquelles le médecin pourra recueillir davantage de renseignements et mettre au point un plan de prise en charge sur lequel les deux peuvent s’entendre.

Résumé des entrevues principales

  • Commentaires

  • Il est important de comprendre que ces deux entrevues ne constituent ni des modèles à suivre, ni des guides pratiques. Ce sont deux exemples de types d’entrevues différents qui illustrent en quoi de subtiles différences dans la technique, le style et le comportement peuvent façonner le dialogue entre le médecin et le patient. Tous les médecins développent leur propre style d’entrevue en tenant compte de la difficulté liée au fait que chaque entrevue est différente et unique; tout est à recommencer chaque fois.

    Toutefois, on attend des médecins qui pratiquent au Canada qu’ils comprennent comment effectuer une entrevue axée sur le patient. L’empathie consiste à écouter le patient en lui montrant un réel intérêt, sans utiliser de phrases apprises pour de telles occasions.

    Faire participer le patient à la prise de décisions partagées favorise l’adhésion au plan de traitement et jette les bases d’une alliance thérapeutique.


 

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